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免疫功能低下患者诺如病毒肠胃炎的防治要点 2012年入冬以来，诺如病毒开始欧洲、美国和日本爆发性流行，感染人 群数以百万计，并造成多人死亡。为此，新英格兰医学杂志（NEJM）针 对诺如病毒的诊疗进行了述评，丁香园感染频道将此文编译如下，供临床 医生诊疗时参考。 传染性胃肠炎是一种常见的急性疾病，虽然有自限性特征，但仍可使免疫 功能低下的患者更加虚弱，甚至危及生命。诺如病毒是引起免疫功能正常 或低下者罹患胃肠炎的主要致病源（表1 ）。 表1胃肠炎的感染源 加载中… 在美国，诺如病毒是单独引发急诊成人急性胃肠炎最常见的病源微生物， 也是引发婴儿和儿童严重腹泻的第二大病毒（仅次于轮状病毒\ 在发展中国家，评估认为诺如病毒导致了超过200000例5岁以下儿童的 死亡。预测当轮状病毒经疫苗预防得到控制后，诺如病毒将成为导致全世 界范围内所有年龄组患者腹泻的主要原因。 随着报道的病例数目增长，诺如病毒越来越被认为是免疫功能低下者慢性 胃肠炎的重要原因。比较诺如病毒引起的免疫功能正常和免疫功能低下者 的胃肠炎特征发现，不能充分清除体内病毒的患者可能有发生严重临床结 局的潜在可能性（表21 表2免疫功能强健和免疫功能低下的宿主体内诺如病毒胃肠炎特征 加载中… 这篇综述总结了近年来诺如病毒研究的最新进展，旨在帮助预防和控制免 疫功能低下患者的诺如病毒胃肠炎。 诺如病毒的分类和结构 诺如病毒是一类微小的单链RNA无包膜病毒，属杯状病毒科，主要有6 个遗传学分类，命名为GI至GVIo GI和GII包含了大部分人类致病性诺 如病毒，进一步可分为30个不同的基因型。其中一个单一的基因型GII.4 引起了 1990年代中期以来的大多数诺如病毒暴发，并从此引入了有效的 分子诊断监测技术。 诺如病毒基因组编码7个非结构基因和2个结构蛋白(图11大部分 RT-PCR分子诊断技术都以基因组中高度保守的RNA聚合酶序列作为扩 增靶点。 VP1是自组合为病毒样颗粒(VLPS)的主要结构蛋白，从而被认为是潜在的 疫苗靶点；VP2是较小的结构蛋白。诺如病毒可利用VP1突出的P2结构 域与人类组织血型抗原(HBGAS)的糖基相结合，这一机制被认为是病毒进 入胃肠道上皮细胞的途径。 HBGAs等位基因突变可能是导致人类对诺如病毒易感的原因。每一个诺 如病毒毒株都有与HBGA结合的能力,特定的遗传背景决定了个体对病毒 感染的抵抗力。例如，不分泌此类糖基的人群（肠上皮细胞表面不表达此 类糖基的人群）对诺瓦克病毒（一类GI. 1毒株）具有抵抗力。 免疫功能低下者体内的诺如病毒 有报道显示，在先天性免疫缺陷、接受免疫抑制治疗的器官移植者、癌 症化疗者以及HlV感染者等免疫功能低下患者中，因诺如病毒感染而引起 的疾病会持续很长时间。 免疫功能低下者暴露于诺如病毒的途径有很多：如接触家庭成员、健康保 健工作者、污染的水和食物，以及环境等（包括院感传染源）o医院和社 区环境中诺如病毒胃肠炎的总体发病率还不明确。 越来越多的研究显示，免疫抑制治疗是诺如病毒感染的一个危险因素。据 报道，18%接受异体造血干细胞移植（HSCT）的患者诺如病毒感染持续时 间达1年以上，并且多发生于因疑似移植物抗宿主病（GVHD）而给予强化 免疫抑制治疗之后。对接受肾移植的患者进行为期2年的调查显示，有 17%的患者发生慢性诺如病毒感染，并有间歇性腹泻。 诺如病毒对恶劣环境条件有高度耐受性。对于免疫功能强健的成人，诺如病毒胃肠炎的临床特征为急性（24-48小时）和自限。 但对于免疫功能低下者，疾病可能转为慢性并持续数周至数年（表2 1对 于一般人群，诺如病毒感染具有显著的冬季流行特征，常见疾病名称为冬 季呕吐病和胃流感。而作为对照，在癌症儿童患者和接受HSCT治疗的患 者中，疾病发生率全年维持不变。 目前还不明确诺如病毒能否从慢性感染者传染给免疫功能强健者，前者被 认为是诺如病毒变异体的传播源。监护研究提示，大部分诺如病毒院感事 件是由社区感染引起的，由免疫缺陷患者引发的诺如病毒医院暴发较少 见。 接受免疫抑制治疗并有呕吐和腹泻症状的患者，可能具有较高的病毒载 量，而无症状患者的病毒载量则很小，提示大部分病例是由有症状的患者 传染的，即使症状消失很久之后，患者粪便中仍可能有高水平的病毒存在。 诺如病毒胃肠炎的诊断 仅根据临床特点很难诊断诺如病毒胃肠炎。腹泻是移植患者常见的并发 症：80%的异体HSeT移植受者因条件反射疗法、GVHDs药物或感染因 子而患胃肠炎。 急性诺如病毒疾病的症状包括腹泻、发热、喷射状呕吐等，这些特征与 GVHD常见的腹泻、恶心（无呕吐）等并发症不同。虽然可以做出临时性 诊断，但要从诸如移植物排斥和GVHD等临床并发症中辨别出感染性腹 泻，仍需要有可靠的诊断方案。 前者疾病需要进行直