原发性膀胱输尿管反流的内镜治疗要点.docxVIP

原发性膀胱输尿管反流的内镜治疗要点 一名自3岁起有复发性尿路感染史的7岁女孩已知有双侧中等严 重度（HI级）的膀胱输尿管反流。得-99标记的二蕊基丁二酸肾脏闪烁造 影显示她的双肾上极瘢痕形成，左肾的瘢痕形成比右肾的严重。尽管一直 用抗微生物药预防，但她最近又出现了一次发热性尿路感染，感染对抗 生素治疗反应良好。放射性核素膀胱造影显示持续性中等严重度的双侧输 尿管膀胱反流。该患儿没有便秘或排尿功能障碍史。她被转诊至一名小儿 泌尿外科医师处，该医师与她和她的父母讨论了包括内镜矫正在内的各种 治疗选择。 临床问题 原发性膀胱输尿管反流是儿童最常见的泌尿系统异常之一。通常估计 该病症的总患病率约为然而，有人提出实际患病率有可能高得多 2,3。该病症的检出率取决于可得出诊断的检查的指征。例如，在尿路感 染后接受评估的儿童中，约1/3 （大部分是女孩）被诊断出膀胱输尿管反 流2,4,5 ,而在有出生前肾盂积水的婴儿中，约10% （大部分是男孩）被 诊断出膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流在黑人儿童中比在白人儿童中少 见得多5,6o该病症的自然过程为自发缓解，各地报告发生于25%~80% 的患儿7-9。排尿功能障碍［（不能通过协调的膀胱收缩和括约肌松弛来排 尿），可增加复发性尿路感染的危险］有可能延缓（该病症的）缓解Io-12。 在患尿路感染的儿童中，膀胱输尿管反流有可能使他们易患肾盂肾炎 和肾脏瘢痕形成（称为反流性肾病）13o肾脏瘢痕形成的起源有可能为先 天性或获得性。前者似乎是节段性肾脏发育异常的结果，主要见于无尿 路感染史的高级别膀胱输尿管反流的男孩。后者为急性肾盂肾炎导致的肾 脏损伤的结果，主要见于女孩。反流性肾病患儿可能完全没有症状。反 流性肾病的已知并发症包括高血压与蛋白尿14o止矽卜，一些患儿有可能出 现妊娠相关的并发症和慢性肾病伴终末期肾衰竭14o 病理生理学和治疗效应 正常的输尿管膀胱交界可通过一种瓣阀机制的方式防止尿液向肾脏 逆流。这种机制不包括典型的解剖瓣，而是依赖膀胱壁和黏膜下的输尿管 的长度（隧道）、输尿管的斜行插入以及输尿管后逼尿肌的支持（图1 ）。 膀胱内压力的升高导致输尿管受压而不出现尿液回流。 原发性膀胱输尿管反流因输尿管膀胱交界的发育失败所致，发育失败可导 致异常短隧道。在正常情况下，壁内隧道长度与输尿管直径的比值为 5:115,16 ,而在发生反流的输尿管中比值为1.4:1 16,170继发性膀胱输 尿管反流少见得多，因与膀胱内压力升高（可能在神经源性膀胱、后尿道 瓣膜或排尿功能障碍时发生）相关的尿路疾病所致18o累及输尿管膀胱 交界的先天性异常（例如尿道旁膀胱憩室或完全性输尿管重复）也（使患 儿）易患反流。 t∣ 1输尿管膀胱交界的解剖学 乐发妙好就看原＜?反海囚Ift乐警睇文界的发有失败所it.避而产生一条（发肓）4?.分的 壁内处Ittit，支生）聆胱檎尿管反泡的可能H导林院内除原管健建的长度相关在本田中.A 将正步长庆的陵道.#JL*#在反泣：B???t较的隧道.可能焉反洗杷关；C4βιaι?道.可能与反 泣初关.在正步情况下.父l? NLIt长欣舄?尿号JL处的比值为5:1,而在IlM■晕管及武鸟儿中 比值为1.4:1. 膀胱输尿管反流的标准诊断性检查为排尿期膀胱尿道造影。进行这项 检查时，通常通过一根导尿管使放射性对比剂充盈膀胱，然后用荧光透视 法观察对比剂的分布。上尿路的逆行充盈对膀胱输尿管反流具有诊断性。 膀胱输尿管反流可分为I ~ V级，V级为最严重（图2 ） 19。 膀胱输尿管反流的存在提供了一种膀胱内细菌可到达肾脏并引起肾盂肾 炎和反流性肾病的机制。瘢痕形成有可能发生于单次肾盂肾炎发作后（尤 其是在年幼儿童中）20o反流级别与（肾盂肾炎发作）1 ~ 2年后肾脏闪 烁造影上发生异常之间存在显著相关性21。肾脏瘢痕形成的机制尚不清 楚，（目前）归因于免疫机制、因细胞损伤和系膜功能障碍释放的大分 子、血管改变、高血压以及血流动力学改变22。 长期抗微生物药预防和外科矫正膀胱输尿管反流均可用于降低复 发性尿路感染和反流性肾病危险的尝试。标准的外科矫正是通过开腹或腹 腔镜操作进行输尿管再植入。在这种操作中，予输尿管构建一条长的黏 膜下隧道，以达到隧道长度与输尿管直径的比为4:1或5:123。 再植入的一种替代方法为内镜下在输尿管膀胱交界注射一种具有生 物相容性的填充剂（图3）。有人认为该操作可通过支撑远端输尿管和在 不阻碍尿液从肾脏向膀胱正常流动的情况下使输尿管膀胱交界变窄而防 止反流。当前用于这一目的的填充剂是由悬浮于透明质酸中的聚糖酊微粒 构成的一种共聚物凝胶［德富露（Deflux ） , Salix制药公司］。注射后， 透明质酸随时间推移而逐渐吸收，并且被胶原基质替代，进而导致在注