脑挫裂伤临床路径（县级医院2012年版）.docxVIP

脑挫裂伤临床路径（县级医院2012年版） 一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑挫裂伤（ICD-10: S06.201） 行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（ICD-9-CM-3:01.3902）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版 社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出 版社）等。 L病史：头部有加速性损伤或减速性损伤外伤史。 2.体格检查：根据脑内挫伤灶的部位和范围可出现一些相应的临床症状和 体征，如： （1）意识障碍（嗜睡，昏睡，昏迷，烦躁）； （2）颅高压症状（头痛，恶心，呕吐，定向力障碍）； （3）定位症状（挫伤灶位于脑功能区可出现偏瘫，偏身感觉障碍，单纯 性失语，局灶性癫痫）； （4）瞳孔改变（如对称性缩小，并有脑膜刺激征及发热常为合并蛛网膜 下腔出血的症状，如瞳孔针尖样缩小，则可能合并有桥脑损伤，如单侧瞳 孔扩大，对光反射逐渐消失，合并锥体束征，则提示中脑受压，可能并发 颅内血肿或者严重脑水肿）; ⑸脑膜刺激征（颈项强直，克氏征阳性，双侧瞳孔缩小，发热等症状）； （6）精神症状（额颗叶脑挫伤可有情绪不稳，烦躁，淡漠等症状）。 3辅助检查： （1）颅骨X线平片：多数患者可发现颅骨骨折； （2）腰椎穿刺：脑脊液呈血性，颅压正常或轻度偏高； （3）头颅CT：脑挫伤灶呈片状高密度或者高低混杂密度，重度挫伤可合 并有脑水肿或脑肿胀，脑室结构等受压变形； （4）头颅MRI:不作为首选检查，多用于不好确诊的小挫伤灶。 （三）治疗方案选择 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版 社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出 版社）等。 手术指征： .意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现； .CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压； .在脱水等治疗过程中病情变化者。 （四）标准住院日为W28天。 （五）进入路径的标准。 .第一诊断必须符合ICD-IO： S06.201脑挫裂伤疾病编码。 .有手术适应症，无手术禁忌症。 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备。 1 .必需的检查项目： (1)血常规、尿常规； (2)凝血功能，肝功能、肾功能，感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝 炎、艾滋病、梅毒等)； (3)心电图； (4)入院当日头颅CT。 2?如有复合伤，还需进行相关专科检查。 (七)选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285 号)选择用药。建议使用第一、二代头殉菌素，头抱曲松等；明确感染患 者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 (1)推荐使用头泡座林钠肌内或静脉注射： ①成人：0?5g-lg/次，一日2-3次； ②儿童：一日量为20-3Omg/Kg体重，分3-4次给药； ③对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁 用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 (2)推荐头抱吠辛钠肌内或静脉注射： ①成人:0?75g-L5g/次,一日三次； ②儿童：平均一日剂量为60mg∕kg,严重感染可用到100 mg∕kg,分3-4 次给予； ③肾功能不全患者按照肌肝清除率制订给药方案：肌肝清除率＞20ml∕min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌肝清除率10-20ml∕min 患者，每次0.75g, 一日2次；肌肝清除率＜ 10ml∕min患者，每次0?75g, 一日1次； ④对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁 用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。 (3)推荐头泡曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：Ig/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予； ③对本药或其他头抽菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁 用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 .预防性用抗菌药物，时间为术前。?5小时，手术超过3小时加用1次抗 菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48 小时。 .脑保护剂的应用：可考虑使用奥拉西坦。 .胃黏膜保护剂的应用：可考虑使用奥美拉晚。 .脱水剂的应用：可考虑使用甘露醇。 6?抗癫痫药物的应用：可考虑使用苯妥英钠。 (A)手术日为住院当天。 .麻醉方式：全身麻醉。 .手术方式：开颅血肿清除、去骨瓣减压术。 .手术置入物：引流管系统。 .输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复W 4周。 .必须复查的检查项目：术后24小时之内及病情变化时复查头颅CT,