胆道肿瘤TNM分期变化规范胆道肿瘤外科治疗要点.docxVIP

胆道肿瘤TNM分期变化规范胆道肿瘤外科治疗要点 自1992年由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UIeC) 共同推出第4版TNM肿瘤分期开始，TNM分期就成为目前国际通用的 决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的‘金标准。TNM 分期希望通过规范化的肿瘤分期，给临床医生提供一个共同的语言，以 便于对肿瘤进行研究和讨论；并按照TNM分期，选择合适的治疗方案, 评估患者预后，评价新治疗方案的价值。目前常用的版本为2002年修订 的TNM分期第6版。2009年10月UICC/AJCC推出了 TNM分期第7 版，此版中胆道肿瘤TNM分期有了重要的变化，理解这些变化有助于规 范胆道肿瘤的外科治疗。 一、肝内胆管癌(intrahepatic bile duct carcinoma) 目前,肝内胆管癌最常依据的UICC/AJCC第6版分期系统是从肝 细胞癌发展而来的分期标准［1］。按照肿瘤数目、血管侵犯、及肿瘤肝外直 接侵犯等三个主要因素获得T分期；根据区域淋巴结转移阴性和阳性， 淋巴结转移分为NO和Nl期；根据是否存在其他器官或非区域淋巴结转 移分成MO和Ml期。结合T、N和M分期将肝内胆管癌分为六期。 在UICC/AJCC TNM分期第6版及以前版本，肝细胞癌的分期系 统均通用于肝内胆管癌TNM分期。此分期将有着完全不同生物学行为(血 管、淋巴结的受侵)的两种肿瘤合并分期进而指导治疗,这是UICC/AJCC TNM分期第6版肝内胆管癌分期最主要的局限性。UICC/AJCC TNM分 期第7版中，肝内胆管癌不再与肝细胞癌应用同一分期标准，独立于肝细胞癌分期系统及肝外胆道恶性肿瘤分期系统。混合型肝癌(肝细胞性及胆 管细胞性 肝癌)亦归于肝内胆管癌分期系统。这表明肝内胆管癌不同于 肝细胞癌，其恶性程度更高、更易发生肝外转移、预后更差的特性已得到 广泛认同和重视。 较之肝右叶胆管癌淋巴转移途径较为单一，而肝左叶胆管癌存在 两条引流途径，因此肝左叶胆管癌淋巴结转移的发生率高于肝右叶胆管癌 [2]o由于左、右肝叶肝内胆管癌淋巴转移途径的不同，肝左叶胆管癌手 术淋巴结清扫范围应包括12组、I组、3组、5组、7组、8组及16组淋 巴结；肝右叶胆管癌手术淋巴结清扫 范围应包括12组、7组、8组、13a 组及16组淋巴结。Shimada. YamamOtO等⑶比较施行和不施行淋巴结 清扫肝内胆管癌病例的生存率，发现差异无统计学意义。原因可能在于 肝内胆管癌患者术后易发生肝内转移，导致联合淋巴结清扫难以有效降低 肿瘤复发并改善患者的预后。但我们认为，由于肝内胆管癌淋巴转移是 其肿瘤发展特点肝切除联合行相应区域第1 ~2站淋巴结清扫应成为常规 术式。Isaji及Lang等报道[5-6]也显示，根治性切除肿 瘤和区域淋巴结 清扫可明显改善肝内胆管癌患者预后。 二、肝外胆管癌(extrahepatic bile duct carcinoma) 在∪ICC∕AJCC TNM分期第6版中，肝外胆管癌是一个独立的章 节,∪ICC∕AJCC TNM分期第7版将肝外胆管癌分为肝门部胆管癌和远端 胆管癌两个章节，二者TNM分期原则相同。血清CEA和CA19-9是两个 与预后有关的独立因素，推荐用于术前检验。 1 .肝门部胆管癌(perihilar bile duct carcinoma):在肝门部胆管癌∪ICC∕AJCC TNM分期第5版的T分期中，Tl期为肿瘤局限于胆管； T2期为肿瘤侵犯至胆管壁外,?肿瘤侵及邻近组织均为T3期。而第6版中, T3期则仅限于肿瘤侵犯肝脏、胆囊、单侧门静脉和肝动脉分支；肿瘤侵 犯至其他毗邻组织（大肠，胃和十二指肠）或门静脉主干为T4期。与TNM 分期第6版不同，TNM分期第7版中T3期为单侧血管受肿瘤侵犯；T4 期是在T3期的基础上肿瘤侵犯双侧胆道和（或）血管。 合并淋巴结转移在UICC/AJCC TNM分期第6版定为∏期，在 TNM分期第7版中再次定义为m期。当肝门部胆管癌处于TNMIV期，包 括局部侵犯（IVA期）或合并远处转移（IVB期），已无法根治性切除。 回顾文献报道，影响肝门部胆管癌预后的主要因素有：肿瘤细胞 分化、周围神经浸润、淋巴口及微血管侵犯［8］。肝门部胆管癌常侵犯肝 脏，但对于行根治性切除（Ro）的患者，肝侵犯并不是预后的不良因素［9］。 根据UICC/AJCC TNM分期判断肝门部胆管癌预后的意义目前仍存在争 议。有研究报道，肿瘤分期与生存期二者之间没有相关性［10］。也有研究 结论相反的报道［9,11］,依据UICC/AJCC TNM分期第6版，肝门部胆 管癌T3期预后较Tl期的显著恶化，而与T2期相比，差异并无统计学意 义口必 根据UICC/AJCC的TNM分期标准回顾文献发现，合并淋巴结