腘绳肌腱自体移植重建慢性断裂的髌韧带要点.docxVIP

胭绳肌腱自体移植重建慢性断裂的噩韧带要点 馥韧带断裂相对少见且断裂后较难修复，而学者对慢性馥韧带断裂的重建 也提出了不少手术方式。传统的延迟重建慢性断裂的馥韧带预后不尽如人 意，常常随着治疗出现如股四头肌挛缩和萎缩、无力，瘢痕形成，丧失■ 医司屈曲度等并发症，而且也可能因为植入固定物（如环扎钢丝）断裂、 刺穿组织而需要再次手术取出。 为改善患者预后，Ahmad M. Wagih等学者提出一种新的手术方式来重 建慢性断裂的馥韧带，该手术方式使用胴绳肌腱自体移植来修复断裂的骸 韧带，短期效果良好，术后9至12周去除支撑锁，大部分患者膝关节可 有大于90度甚至达到120度的屈曲以及完全的伸展，同时股四头肌可达 到健侧85%的力度。相关结果发表在2014年出版的Tech Orthop杂志 上，现将手术技巧介绍如下： 纳入慢性馥韧带断裂患者，且患者因膝关节屈曲度小和肌肉力量弱而导致 难以行走。查体可见患者具有高位馥骨、股四头肌力量弱、膝关节屈曲度 45度；若患者已行植入固定术且术后钢丝断裂，则膝关节X线常可显示 高位馥骨、断裂的环扎钢丝、胫骨粗隆上松动的松质骨螺钉（图1、2 ）。 图1侧位X线显示高位馥骨、断裂的环扎钢丝、胫骨粗隆上松动的松质 骨螺钉 图2前面观示屈曲90度的膝关节上高位的馥骨 常规术前准备，止血带加压，自馥骨至胫骨粗隆正中垂直切开（或切开超 过原有瘢痕范围），若有断裂钢丝和松动螺钉则取出。松解馥骨与股骨滑 车间的粘连，使馥骨可下移；切开馥韧带与胫骨粘连的瘢痕（图3 ）。 图3松解粘连后切开馥韧带瘢痕组织 沿着切口中间切开，暴露鹅足状穿入物，半腱肌跟股薄肌肌腱用开放型肌 腱剥离器剥离，同时保留其与胫骨的附着（图4、5 ）。在与肌腱穿入物相 近的胫骨上横向钻孔，孔径与肌腱直径相近，约4-5mmo上述两肌腱用 可吸收牵引针缝合后，从胫骨上的钻孔由内侧横穿到外侧（图6、7 ）。在 馥骨中部同样横向钻孔，将肌腱由孔中从外侧向内侧穿出并回到肌腱的附 着点，把肌腱用不可吸收的聚丙烯缝线缝住，同时加上骑缝钉固定（图8、 9）。 图4获取胴绳肌腱移植物 图5移植物的准备同时维持其与胫骨的附着 图6在胫骨上为移植物钻孔 图7移植物跟随缝线通过钻孔 图8馥骨上钻孔 图9移植物穿过馥骨 用两条编织状、不可吸收的5号线与距馥骨适当长度的馥韧带两边分别缝 上；随后在胫骨粗隆下横向钻孔，孔径为2.7mm或稍大，用骨凿将馥韧 带塑形,通过缝线将馥韧带下拉至原始解剖位置,缝线穿过钻孔并固定（图 Io-12 ）。使用不可吸收聚丙烯缝线将移植物韧带与馥韧带从内侧到外侧 缝合固定（图13、14）。 图10在胫骨上为缝线钻孔 图11用骨凿重新塑形 图12用缝线将馥韧带瘢痕组织固定 图13移植物穿过并固定在胫骨上 图14重建完成后的馥韧带 术后使用较链支撑锁将膝关节维持在完全伸展位3周，患者做股四头肌训 练跟直接抬高训练，如果患者耐受可在拐杖支撑下部分负重行走。术后3 周，将支撑锁调整为屈曲30度；术后6周，将支撑锁调整为屈曲60度, 同时进行主动股四头肌力量训练。 术后9至12周去除支撑锁，大部分患者膝关节可有大于90度甚至达到 120度的屈曲以及完全的伸展，同时股四头肌可达到健侧85%的力度（图 15A, B) o 图1 5A术后3个月，膝关节主动完全伸展位 图15B术后3个月，膝关节90度屈曲