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2021近端胃切除术后保功能手术要点(全文) 【摘要】在保证根治性切除的前提下，保留功能的缩小手术是恶性肿瘤 治疗研究的一个方向。目前，胃-食管结合部腺癌及高位胃体、胃底癌的主 流手术方式仍然是全胃切除术。然而，全胃切除术后患者不可避免出现营 养代谢障碍。近端胃切除术由于保留胃部分功能，患者术后营养状况优于 全胃切除术。但传统的近端胃吻合方式会导致严重的反流，影响患者的生 存质量。因此近端胃的改良术式应运而生，为此作者将目前国内外主流的 近端胃改良术式做一个总结阐述，为临床上近端胃切除术消化道重建方式 提供依据。 【关键词】胃癌；近端胃切除；消化道重建呆功能手术 胃癌的发病率和病死率仍高居恶性肿瘤的第2位[1],而胃-食管结合部肿 瘤发病率处于上升趋势,主要是因为胃-食管反流性疾病的发病率提高导致 胃-食管结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric , AEG)的发 病率提高。日本胃癌协会数据显示：2002—2011年，胃上部癌或AEG 发病率上升了 0?8% ,四川大学华西医院单中心数据显示：1988—2012 年间AEG发病率显著上升，由22.3%上升至35.7%[2]o近端胃切除主要 针对的是AEG及高位胃体、胃底癌，由于解剖位置特殊成为近年来国内 外学者研究的热门话题。 1近端胃切除优劣及保留部分胃的意义解剖学上贲门指食管与胃之间的开口，起始段是食管胃结合部，与食管下 段相联。食管下段有一段长为2~3cm的环形肌层增厚肥大，有脊神经结 构和迷走神经分布，构成食管下段括约肌，主要维持静息时高于胃内压 15~30 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)的下段食管腔内压力，其持续收缩 时，甚至可以承受约100 mmHg压力［3-4］。胃底的功能主要是容受性舒 张和适应性扩张，起暂时储存食物、稳定胃内压的作用。这是因为胃运动 的起搏区域位于胃体中上部大弯侧，胃电活动产生后向远端幽门传递，胃 底不会收缩研磨食物。远端胃拥有强有力的环形肌肉，接受起搏区域电信 号后，发生强力蠕动，研磨食物。值得注意的是，幽门的环形括约肌舒张 受迷走神经肝丛的分支支配，食物被研磨消化为食糜，顺利进入十二指肠 需要依赖于胃各个部位以及神经、体液等多系统的配合。胃壁细胞可以分 泌一种糖蛋白,称为内因子,内因子可以保护维生素B12不被消化液破坏, 从而到达回肠，内因子还有促进回肠吸收B12的作用。胃切除后，内因 子分泌减少，B12破坏增多，而吸收减少，是产生贫血的主要原因。与全 胃切除比较，近端胃切除患者术后贫血的发生率明显降低。 施行近端胃切除术时，为保证足够的切缘，上切缘通常位于齿状线以上， 这导致食管下段括约肌被切除，最重要的抗反流机械性屏障丧失。同时胃 底、小部分胃体被切除，胃的容受性舒张、适应性扩张能力受损，影响胃 内压的稳定。相较于正常胃，进食后胃内压显著增高，少量食物即可引起 胃内压的显著波动。迷走神经的切断使近端胃切除术后幽门痉挛的发生率 显著增高。临床上行近端胃切除术后接受口服泛影葡胺消化道造影检查提示：胃排空延迟患者屡见不鲜。胃的起搏区域在近端胃手术中也可能被切 除，进而引起胃蠕动能力减弱及收缩活动不协调。一个强力收缩来临时， 胃窦幽门部可产生高达472 mmHg的胃内压［5］。胃酸由壁细胞分泌，壁 细胞主要分布在胃底、胃体，胃近端80%可以分泌胃酸，且受分布于小弯 侧的迷走神经支配。尽管行近端胃切除术后大部分泌胃酸区被切除，但已 有的研究结果显示：97.6%的患者术后胃酸分泌在3年内恢复正常［6］。故 近端胃切除的反流的病理生理原因为：机械性抗反流屏障缺失、残胃收缩 能力减弱及收缩不协调、胃内压失稳态、幽门痉挛及胃酸分泌等。传统的 近端胃切除术主流重建方式是食管-残胃吻合该术式由于失去了贲门的防 反流作用，胃液（酸性）自然会反流到食管导致反流性食管炎。反流一旦 发生，会不同程度影响患者的生存质量，严重者需二次手术。同时，反流 也增加了吻合口狭窄、残胃癌、食管癌发生的风险。所以多数外科医生宁 愿选择全胃切除治疗胃-食管结合部肿瘤。在此基础上改良的多种近端胃的 重建术式，主要通过以下几个角度以达到减轻反流，改善生存质量的目的， 机制包括：①增加反流的缓冲区域，包括双通道法、间置空肠、管状胃、 重建胃底等；②重建机械性抗反流屏障，包括双肌瓣法、His角重建、食 管胃侧壁吻合法、胃底折叠术等；③加速残胃排空，包括幽门成形术和胃 空肠吻合术。 2近端胃切除适应证及依据 是否可以行近端胃切除需满足两点：①足够的切缘：②充分的淋巴结清扫。 AEG的手术切除范围现在仍在探讨之中，第5版《日本胃癌治疗指南》指 出：胃上部癌或AEG外科治疗的标准手术方式是全胃切除术，该手术方 式的优势在于彻底清扫可能转移的