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EAU转移性尿路上皮癌的二线及以上治疗要点2021版 2021版EAU指南：转移性尿路上皮癌的一线治疗 EAU指南是国际上最权威的指南之一，每年更新一次，每次更新都备受全 球泌尿外科医生的关注。本文整理了转移性尿路上皮癌2021版EAU指南 的二线及以上治疗。 图转移性尿路上皮癌的治疗 二线化疗 小型II期研究显示，紫杉醇（每周\多西他赛、吉西他滨、白蛋白紫杉 醇、奥沙利的、异环磷酰胺、拓扑替康、培美曲塞等二线治疗的应答率为 0~28%o紫杉醇+吉西他滨显示出较好的应答率，但未在III期研究中得 到进一步证实。 III期研究显示，长春氟宁对比最佳支持治疗显示出一定应答，ORR为 8.6% ,且安全性较好，也可带来生存获益，但仅在符合条件患者（非ITT 人群）中有意义。一项III期随机研究评估了雷莫芦单抗+多西他赛对比多 西他赛的疗效，结果显示，联合治疗可改善无进展生存期（PFS ）,并提高 客观缓解率（ORR）,但总生存期（OS ）无获益。 二线免疫治疗 一项III期随机研究显示，帕博利珠单抗对比化疗（紫杉醇、多西他赛、长 春氟宁）可明显改善转移性尿路上皮癌患者OS ,不论PD-L1表达水平如 何，帕博利珠单抗组和化疗组的中位OS分别为10.3个月和7.4个月 （HR=O.73,P=0?0021帕博利珠单抗已获FDA和EMA批准用于转移性 尿路上皮癌的二线治疗。 In期IMVigor211研究纳入931例患者,旨在评估阿替利珠单抗对比化疗用于转移性尿路上皮癌二线治疗的疗效，但研究未达到主要终点。PD-L1 高表达患者中，阿替利珠单抗组和化疗组的中位OS分别为11.1个月和 10.6 个月(HR=O.87 , P=0.41 % 基于II期CheckMate 275研究，纳武利尤单抗也已获FDA批准用于转 移性尿路上皮癌的二线治疗。研究主要终点为ORR ( 19.6%),中位OS 为8.74个月。 根据1级随机对照试验证据，帕博利珠单抗已成为二线治疗的优选标准 免疫治疗方案。 新型治疗方案 抗体偶联药物(ADC) 尿路上皮癌领域的首个ADC药物enfortumab vedotin显示出令人鼓舞 的结果。∏期EV-201研究中,EV-201在经伯类和免疫治疗进展后的转移 性尿路上皮癌患者中的ORR达到44% ,其中，12%患者达到完全缓解 (CR X基于此,enfortumab vedotin获FDA快速批准用于经粕类和 PD-1/PD-L1治疗进展的局部晚期尿路上皮癌或转移性尿路上皮癌的治 疗。 III期随机研究纳入608例患者，结果显示，enfortumab vedotin对比化 疗用于经治转移性尿路上皮癌患者的中位OS分别为12.88个月和8.97 个月（HR=O.7 ）。 enfortumab Vedotin +帕博利珠单抗用于不适合顺柏治疗局部晚期和转 移性尿路上皮癌患者一线治疗时，ORR达到73.3% ,其中15.6%患者达 到CRo目前，HI期EV-201研究正在进一步验证该联合方案的有效性。 另一种新型、有潜力的ADC药物Sacituzumab govitecan,它由靶向 Trop-2的抗体与化疗药物伊利替康的活性代谢物SN-38连接而成。 Sacituzumab govitecan在113例经治转移性尿路上皮癌患者中的ORR 达到27% ,中位PFS和中位OS分别为5.4个月和10.9个月。Sacituzumab govitecan也已获FDA快速批准用于经伯类和免疫治疗进展后的转移性 尿路上皮癌患者。 FGFR抑制剂 尿路上皮癌患者基因组分析显示了常见的潜在可利用基因突变，其中包括 成纤维细胞生长因子受体（FGFR）基因。厄达替尼是一种泛FGFR酪氨酸 激酶抑制剂（TKI）,是FDA批准用于化疗期间或化疗后进展、FGFR2/3 突变转移性尿路上皮癌患者的首个靶向药物。 其获批主要基于一项II期研究,该研究纳入99例化疗进展FGFR3突变或 FGFR2/3融合患者。结果显示，确认的ORR为40%o共22例患者既往 接受过免疫治疗，在该亚组中，厄达替尼的ORR达到59%o中位随访24 个月时，中位PFS和中位OS分别为5.5个月和11.3个月。 其他FGFR抑制剂，例如figratinib也显示出有希望的抗肿瘤活性，研究 者正在进一步探索其疗效。 预测生物标志物 专家组建议最理想情况是，诊断为转移性疾病时，进行FGFR3突变检查 以筛查转移性尿路上皮癌患者，并对包括进行临床试验在内的最佳治疗顺 序进行决策。 目前,PD-L1检测是转移性尿路上皮癌患者中唯一获FDA/EMA批准的生 物标志物检测，主要涉及不适合顺的化疗患者一线使用免疫治疗。 另一种预测免疫应答的生物标志物是肿瘤突变负荷（TMB ）。在多个瘤种