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2021降压药物的使用时间对高血压患者心血管危险的影响（全文） 目前,高血压的诊治几乎完全根据诊室血压，但诊室血压会导致45% 的人诊断不当。即使加上家庭自测血压，仍然不能全面反映24小时的血 压变化。近期有研究证实，睡眠时血压高才是真正的高血压，夜间高血 压已成为一个重要的心血管危险标志。睡眠收缩压和非杓形血压与心血管 事彳虫CVE ）风险增加关系最密切而这才是24小时动态血压监测I ABPM ） 最重要的意义。因此，降压治疗降低睡眠收缩压，而不是降低诊室血压或 24小时血压平均值，是降低高血压患者CVE的新靶点。已有前瞻性试验 和Meta分析证实，睡前服药而非日间服药，可较好的控制夜间血压，获 得较高比例的杓形血压，降低了 CVE风险，没有增加不良反应。本文综 合近年发表的临床研究结果，探讨睡前服用降压药对血压控制、糖尿病发 生的影响和对心血管和肾脏的保护作用进行系统梳理。 1、清晨或晚间服用降压药对动态血压的控制 一项研究前瞻性的入选了 3 344例名受试者（1 718例男性和1 626 例女性），年龄为（52.6±14.5 ）岁，中位随访时间为5.6年。基线时患 有高血压的患者被随机分配在晨起醒来时服用降压药或在晚上睡前服用≥ 1种降压药。在基线时,从07:00到23:00以20分钟的间隔测量血压， 在48小时的夜间以30分钟的间隔测量血压,并且每分钟通过腕部活动 记录仪同时监测身体活动，以准确得出清醒和睡眠血压值。每位参与者在基线或最后一次ABPM评估时收集的数据显示，夜间收缩压平均值是总 CVE和主要CVE （心血管死亡、心肌梗死和中风的复合终点）的最重要预 测因子。此外，当睡眠血压平均值由清醒平均值调整时，在校对了性别、 年龄、糖尿病、贫血和慢性肾病（CKD）调整的Cox比例风险模型中， 只有夜间收缩压升高是CVE独立的预测因子。对随访期间动态血压变化的 分析显示，睡眠收缩压平均值每降低5 mmHg ,心血管疾病风险降低 17% ,这与任何其他诊所或动态血压参数的变化无关。ABPM测定的夜 间血压平均值是心血管病发病率和死亡率的最重要的预后标志物。需要通 过ABPM对患者进行适当的评估，最好通过在睡前服用至少一种降压药 来实现「］。 HARMONY研究是一项随机交叉试验，共纳入95例来自英国与希腊 的高血压患者。受试者年龄在18至80岁之间（平均年龄62岁，56%为 男性），基线时受试者至少使用一种降压药，且受试前3个月内血压得到 了稳定控制（＜150/90 mmHg）o基线时受试者平均身体质量指数为 29.1 o 51例受试者被随机分至上午6~ 11时之间用药组，治疗12周；52 例被分至晚间6~11时用药组。12周时两组患者交换治疗方式，再治疗 12周。除了测量心率、标准诊室血压、24小时ABPM （随机时、交叉治 疗及治疗结束时），研究者还在每个时间点对患者进行生活质量问卷调查。 在分析结束时，清晨给药与晚间给药组的24小时收缩压差异为 0.1 OmmHg （校正差异 0.11 ）。24小时舒张压为 77.24 vs 77.99mmHg （校正差异0.77 ）o其他组间测量值包括：日间收缩压:132.24 vs 132.77mmHg、日间舒张压：79.27 vs 80.55 mmHg、晚间舒张压：70.92 vs 70.57 mmHg、诊室收缩压:129.37 vs 129.81 mmHg、诊室舒张压: 77.26 vs 77.41 mmHgo清晨给药组与晚间给药组患者的生活质量评分分 别是84.14 vs 84.04。对国籍、年龄及性别亚组的分析得出了一致结果。 研究者称两家中心最常用的降压药类型是肾素-血管紧张素系统阻滞齐K占 80% ),其次是钙通道阻滞剂。平均用药种类为2种。该研究结果的清晨 或晚间给药效果一致的结论能否外推至各类硬终点还有待研究［2］。 Hygia ChrOnotheraPy试验共纳入19 000例高血压患者，55.6%的 患者为男性，平均年龄为60.5岁。患者被以1:1比例随机分为两组：睡前 服用降压药物组(夜间服药组)和晨起服用降压药物组(日间服药组)。 两组患者在基线时无差异，服药依从性相似。患者每年就诊一次，每次至 少进行48小时的ABPM0研究显示，与日间服药组相比，夜间服药组患 者平均6.3年内的心血管死亡、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭 或卒中风险降低45% (校正HR=O.55 ) 0与早晨服用降压药物相比，睡 前服用这些药物的患者在进行ABPM时的血压控制更好睡眠时的平均收 缩压较低(114.7 mmHg vs. 118.0 mmHg1 ),醒来时的收缩压降低效 果也未下降(129.2 mmHg vs. 129.5 mmHg ) o此外，夜间服用抗血 压