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2021调和气血治疗冠脉微循环障碍(全文) 冠脉微循环是由前小动脉、微动脉、微静脉和毛细血管组成的循环网 络结构，担负调控心肌血流量和外周血管阻力的重要作用，生理状态下， 可通过调节血管舒缩、内在肌源性反应和物质代谢等来保证局部血流与组 织代谢供需相匹配，当其结构或功能发生障碍时，血流阻力增加，冠脉血 流储备下降，积累日久可损害心肌灌注，致使心肌纤维化甚或心肌坏死， 这一病理过程即为冠脉微循环功能障碍(coronary microcirculation dysfunction,CMD ) o研究显示，冠脉微循环功能障碍是冠心病患者发生 心肌缺血的重要原因，在没有明显心外膜冠状动脉阻塞情况下，它可导致 50%的慢性冠状动脉综合征患者心肌缺血情况加剧，同时它也与不良心血 管事件的发生密切相关。大量研究证实，中医药在改善患者微循环功能， 提高患者生活质量方面具有独特优势,用于CMD治疗具有良好发展前景。 一、冠脉微循环障碍应被临床重视 冠脉微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在，冠心病是导致心血管 病人死亡的主要原因，近年研究发现，除心外膜冠状动脉病变外，冠脉微 循环障碍也是影响冠心病患者治疗和预后的重要因素。冠状动脉造影只能 检测到包括心外膜血管及主要分支在内5%的冠脉树，95%的冠脉微循环 血管不可见。冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因，导致心肌缺血 的机制分为心外膜冠状动脉与冠脉微循环。心外膜冠状动脉又分为动脉粥样硬化疾病和血管痉挛性疾病。动脉粥样硬化性疾病通过在血管内形成斑 块，稳定的斑块会降低冠脉血流储备从而导致心肌缺血或伴心绞痛；易损 斑块在斑块破裂后形成血栓从而导致急性冠脉综合征或急性心肌梗死。血 管痉挛性疾病若发生局灶性短暂性血管痉挛可造成变异型心绞痛，而持续 性血管痉挛则造成心肌梗死。 冠脉微循环是微血管功能障碍使冠脉生理或心肌血流受损且合并危 险因素者导致冠心病和心肌病患者心肌缺血或诱发严重急性心肌缺血。这 三种机制可以联合发生，冠脉微血管功能障碍也可通过单独或者与其他两 种机制联合，导致短暂性心肌缺血等。2013ESC发布的稳定性冠状动脉疾 病(SCAD)管理指南强调冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一指出心 肌缺血的发病机制有固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄、微血管障碍、 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛，这三种机制可能重叠，并可随着时间的 迁移而改变,并对SCAD进行了重新定义,并在关注大血管病变的基础上, 明确指出微血管障碍是导致心肌缺血的重要机制。微血管障碍被证明是独 立的5年心源性死亡和合并事件的预测因子。冠脉微循环障碍诊疗率低， 亟需引起重视，临床上，有明确心绞痛症状的患者中，冠脉微循环障碍的 发生率约为45%~60% ;在我国只有6.3%的冠脉微循环障碍案例获得了 正确的治疗。因此，如何改善冠脉微循环障碍已成为治疗心血管疾病的热 点和难点。 二、冠脉微循环障碍临床类型与检查评估 CMVD分为三种类型，①不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD又称 原发性微血管心绞痛，有原发性稳定型微血管心绞痛和原发性不稳定型微 血管心绞痛；②合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD包括稳定型心绞痛、 急性冠状动脉综合征、冠状动脉急诊介入术后CMVD ;③其他多种类型心 肌病、主动瓣膜狭窄等。 目前冠脉微循环障碍的评估方法有七种。内皮依赖/非依赖性血管反应 试验；冠状动脉血流储备（CFR）；冠状动脉微循环阻力系数（IMR）; 冠状动脉造影及血流影像；心脏磁共振显像（CMR）;正电子发射断层显 像（PET）;心肌声学造影（MCE ）。 三、冠脉微循环障碍的药物治疗 冠脉微循环障碍的药物治疗选择有钙离子拮抗剂、血小板糖蛋白 Hb/IIIa抑制剂、钾离子通道开放剂、腺甘、硝酸酯类、他汀类，以患者症 状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准。目的是改善心肌需 氧/供氧矛盾,预防心室重构。无阻塞性冠状动脉疾病CMD的治疗，对于 原发性稳定型微血管心绞痛的治疗，控制危险因素使用传统抗缺血药物P 受体阻滞剂、非传统抗缺血药物雷诺嗪或ACEI或伊伐布雷定或尼可地尔、 对伤害感受起作用的药物黄噤吟类或三环类抗抑郁药、顽固性心绞痛治疗 方案脊髓刺激或增强型体外反搏。危险因素的控制:高血压:建议选择 ACEI/ARB ,与改善内皮功能相关力受体阻滞剂也可改善冠脉微血管功能；高胆固醇血症:建议选用他汀类药物；高血糖：短期内应用胰岛素进行积极 的血糖控制，可改善I型糖尿病患者的冠脉CFR。合并阻塞性冠状动脉疾 病的CMD的治疗，1血小板糖蛋白Πb∕IIIa抑制剂；2.强血管扩张剂一腺 昔近期汇总分析显示，与安慰剂相比，腺昔未能降低患者的远期死亡风险； 3.硝酸酯制剂一硝普钠；4.钙离子拮抗剂一地尔硫卓，研究表明，使用维 拉帕米或地尔硫可改善ST