2021脊柱手术淋巴系统并发症的诊断与治疗要点（全文）.docxVIP

2021脊柱手术淋巴系统并发症的诊断与治疗要点（全文） 脊柱外科医生的工作具有一定的难度和风险，保护和减压神经、减少创伤 和出血、提高内固定准度和强度、减少术区感染、加快患者恢复，是脊柱 外科医生们的工作日常。一些少见的手术并发症同样值得被关注和分享， 本文基于笔者在临床中遇到的一例脊柱矫形术后乳糜漏的案例，进行文献 回顾和综述，对脊柱手术淋巴系统并发症进行了较为全面的回顾和小结， 希望对同行们有所帮助。 IHIIII Day 1 Day 3 Day 6 Day 9 Day 10 Day 11 Day 12 图1. 一例青少年脊柱侧凸后路矫形术后伤口引流液的颜色变化 摘要 随着脊柱外科手术的微创化和精准化，手术并发症的发生率已显著降低。 脊柱手术发生淋巴系统损伤是一种罕见但不容忽视的并发症。 根据损伤部位的不同可表现为颈部乳糜瘦、乳糜胸、腹膜后乳糜和淋巴囊肿等。除局部出现淋巴液渗漏外，严重者可继发呼吸障碍、免疫缺陷、营 养不良、电解质紊乱，甚至导致截瘫。 目前关于脊柱手术出现淋巴系统损伤的文献以个案报道为主，本文将系统 性地总结该类并发症的临床特点、诊断方法、治疗方案和预防措施。 关键词：脊柱；手术；淋巴系统；并发症 虽然脊柱手术出现淋巴系统损伤十分少见口］,但一旦发生可伴随复杂的临 床表现，处理不当将导致严重并发症［2-7］。因此，本文将总结既往文献， 围绕脊柱毗邻的淋巴系统解剖、发病机制、临床表现和治疗等方面进行综 述，以期为临床医生提供参考。 一、脊柱毗邻淋巴系统的解剖与循环 淋巴系统的淋巴管经过一系列淋巴结群中继后，汇合成局部淋巴干，淋巴 干汇合形成胸导管和右淋巴导管，分别汇入左、右颈静脉角［8-9］。淋巴液 中含有大量必需的甘油三酯、胆固醇、蛋白质和淋巴细胞口0］。肠道的淋 巴液来源于吸收食物营养后产生的大分子脂肪和蛋白，其外观呈牛奶状， 被称为乳糜液。 与脊柱解剖最为紧密的淋巴系统结构为胸导管，起自第1腰椎前方由左、右腰干和肠干汇合而成的乳糜池。胸导管穿膈肌的主动脉裂孔后于食管后 方、胸主动脉和奇静脉之间上行，开始走行于脊柱腹侧偏右，至第5~6 胸椎高度斜向左侧，出胸廓上口向前呈弓状弯曲，注入左静脉角。胸导管 回流全身3/4的淋巴液，其损伤后更容易发生淋巴漏。 极少情况下，胸导管末端弓的位置更高，导致颈部手术也有损伤胸导管的 可能［11-12］。右淋巴导管较短，仅1?0~1?5cm ,引流全身1/4的淋巴液。 二、脊柱手术淋巴系统并发症的临床表现 多数脊柱手术发生淋巴系统损伤的患者术中不会出现明显的症状［13］o - 方面，术中患者处于麻醉状态，淋巴管压力较低，淋巴液不易渗出；另一 方面，患者术前多处于禁食状态，淋巴液产生减少。因此，淋巴漏常在术 后才被发现［14］。  图1淋巴漏的临床分类［15］ 颈前路手术可能损伤颈干，早期表现为皮肤红斑和水肿，随着渗出液的增 多，形成活动肿块。严重者可压迫食管及气管，或压迫喉返神经引起声音 嘶哑［2-3,5,16-17］。胸椎手术可能损伤胸导管，形成乳糜胸。若胸导管破 损口较大，乳糜液漏出速度较快，将导致呼吸困难。 此外，胸腔内的负压可使大量淋巴液进入，导致循环血量减少，出现低血 容量症状［4,6,17-20］。腰椎手术可损伤膈下淋巴管，形成腹膜后淋巴漏， 主要表现为疼痛、腹胀或出现淋巴囊肿表现为腹腔压迫症状［12,21-25］。 若破损的淋巴管迁延不愈，大量乳糜液丢失，可导致营养不良、免疫力降 低、酸碱平衡与电解质紊乱［4-5,18,20-22,24-25］o 三、脊柱手术淋巴漏的诊断 .临床表现：脊柱手术后若出现胸腔或腹膜后积液或乳白色引流液，则应 怀疑乳糜漏。仅有50%的病例呈现典型的乳糜液性状，其他则表现为浆液 状［26］。若渗漏淋巴液较少，可能会被误认为化脓性分泌物，需要进一步 的实验室检查鉴别［26］。 .实验室检查：引流液实验室检查可检出乳糜微粒［27］,从而确诊乳糜漏。 也可根据引流液中甘油三酰(110mg∕dl)和胆固醇(200mg∕dl)含量来判断［26］。苏丹ΠI染色对于乳糜微粒的检测具有很高的敏感性，但是 特异性较差［26］。 .影像学检查：CT是诊断淋巴漏的首选影像学检查［28-29］,淋巴管造影 可清晰显示淋巴管走行和淋巴漏的部位［21,29］。同时，淋巴管造影所使用 的碘化油因其黏度高，能够对小淋巴管进行栓塞，具有诊断和治疗的双重 作用［29］。脊柱手术后患者体内金属内固定对MRI成像有较大影响［21］。 四、脊柱手术发生淋巴漏的治疗与预防 .术中处理：若术中即发现手术部位渗漏处乳白色液体，应怀疑因手术损 伤淋巴管而出现淋巴渗漏。一方面，可局部按压溢出部位，还可局部应用 药物，如纤维蛋白、胶原蛋白等。必要时可用缝线或手术夹子结扎胸导管 ［