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2021胃癌新辅助治疗的现状和挑战要点 摘要 近年来，新辅助治疗在胃癌综合性治疗中的作用愈发重要，新辅助治疗可 使肿瘤降期，提高外科手术切除率及根治性切除率，降低肿瘤复发转移风 险，从而为局部进展期胃癌病人带来生存获益。我国胃癌早期诊断率较低, 大多数胃癌病人就诊时已为局部进展期，所以有必要探讨胃癌新辅助治疗 的现状和挑战。笔者结合已有的临床研究结果和指南与共识，分析新辅助 治疗在胃癌综合治疗中的应用情况。目前关于胃癌的新辅助治疗相关问题 依然需要更多高质量的临床试验验证，如新辅助治疗的指征、类别和方案 选择、最佳周期数和剂量、是否连用靶向药物或免疫抑制剂等。此外，针 对病人的病理学分期、分子标志物、基因多态性等制订个体化治疗策略等 问题仍尚未解决。笔者综合分析国内外文献，深入探讨胃癌新辅助治疗的 现状和面临的挑战。 关键词 胃肿瘤；新辅助治疗；肿瘤治疗；现状；挑战 我国胃癌发病人数超过全世界胃癌发病人数45% ,死亡人数占比＞50% [1 L虽然以手术为主的个体化综合治疗策略已被广泛应用于胃癌，但胃 癌的复发和转移依旧是其高病死率的主要原因。新辅助治疗可使胃癌降期，增加外科手术切除率及根治性切除比例，减少肿瘤复发转移风险，从 而为局部进展期胃癌病人带来生存获益。在我国，胃癌早期诊断率较低， 大多数胃癌病人就诊时已为局部进展期，直接手术效果不理想。所以笔者 综合分析国内外文献，深入探讨胃癌新辅助治疗的现状和面临的挑战。 一、新辅助治疗的现状 （-）新辅助治疗的指征 新辅助治疗已经被多个地区和国家的指南推荐应用于局部进展期可切除 胃癌。对于≥cT2N0M0期的胃癌病人，美国国立综合癌症网络（NCCN ） 推荐新辅助放化疗或化疗。欧洲肿瘤医学会（ESMO ）基于MAGIC、 FNCLCC/FFCD等临床试验结果，推荐对于≥c IB期（cT2N0M0期或 cT1N1M0期）的胃癌病人给予新辅助化疗，而且提倡采用的类与氟尿嚓 陡类为基础的联合两药或三药方案［2 ］o日本、韩国由于早期胃癌病人比 例较高，新辅助治疗目前并没有常规纳入临床实践指南中，需行进一步临 床试验结果验证。 虽然中国临床肿瘤学会（CSCO ）以及国家卫生健康委员会在胃癌指南中 推荐新辅助化疗应用于≥cT3N0M0期局部进展期胃癌，但是目前依旧缺 乏大宗病例的临床试验结果作为证据支撑［3-4 Io根据中国胃肠肿瘤外科 联盟2020年度数据报告,2019年局部进展期胃癌病人中新辅助治疗病人数量为2 900余例，占13.8%o其中以新辅助化疗病人为主，仅少数病人 接受新辅助放化疗，新辅助治疗后病理学完全缓解率(pathological complete rate , pCR )为11.4%o新辅助治疗比例低与新辅助治疗指征 尚未达成完全一致有关。此外，新辅助治疗的联合方案、术前化疗最佳周 期数、剂量等问题均存在争议，目前尚未达成共识，仍需要高质量的前瞻 性临床试验深入研究验证。 (二)新辅助化疗 新辅助化疗于20世纪90年代应用于胃癌。目前大部分共识或指南建议胃 癌新辅助化疗的重要证据来源于MAGIC和FNCLCC/FFCD研究，同时其 研究结果也奠定了胃癌围手术期的化疗地位。英国的MAGIC研究纳入 503例胃癌病人,其研究结果显示与单纯手术比较周手术期化疗组(ECF 方案，术前术后各3个周期)RO切除率提高，淋巴结转移率、局部和远 处复发率降低，无病生存率和5年总体生存率显著提高[5 ]o法国的 FNCLCC/FFCD研究共纳入224例胃癌病人，围手术期化疗方案为CF方 案，化疗时间为术前2~3周期、术后3~4周期[6 ]o其研究结果显示： 与单纯手术组比较，围手术期化疗组的RO切除率、5年无病生存率、总 体生存率明显提高。以上2项研究结果显示：术前新辅助化疗在某种程度 上可以使胃癌病人获益。然而，由于MAGIC和FNCLCC/FFCD研究中食 管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction , AEG )所占比例分别为26%和75% ,而对于AEG以及胃癌，D2淋巴结清扫术并未被欧洲学者强烈推荐，所以上述研究中胃癌根治术中D2淋巴 结清扫所占比例较低。 为验证新辅助化疗在行D2淋巴结清扫术胃癌病人中的优越性，欧洲的 EoRTC40954研究应运而生[7 ]o其研究结果显示：在胃癌和AEG中， 与单纯手术组比较，新辅助化疗组虽然未明显改善病人预后，但是显著提 升RO切除率。2014年，日本COMPASS研究结果显示：4个周期的S- 1或紫杉醇+顺柏的新辅助化疗方案未增加不良反应,还能够提高10%的 pCR [ 8 ]o 2018年，针对可切除胃癌和AEG的FL0T4研究结果显示： 围手术期三药方案（FLOT方