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2021肺结节临床处理中的过度诊疗要点(全文) 根据美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial , NLST), 其高危人群中3轮筛查的肺结节总体检出率是24.2% ,筛查发现的结节中 3.6%是肺癌。上海地区基于14 506例随机入组人群的筛查，肺结节的检 出率是29.89% ,筛查发现的结节中3.48%是肺癌。近几年通过人工智能 的辅助，肺结节检出越来越多,胸部CT检查的患者中60%以上能发现肺 结节。由于肺结节有可能是肺癌，因此肺结节已经引起了全社会的关注， 甚至引起恐慌，导致过度诊断和治疗。 一、筛查环节的过度问题 肺部筛查是在无症状人群中找出早期肺癌患者的过程，国内外筛查计划都 表明，通过筛查可以降低肺癌病死率。比如说NLST显示低剂量CT (low dose CT , LDCT )能够较胸片降低约20%肺癌病死率；荷兰-比利时肺癌 筛查试验(Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek , NELSON )显示LDCT筛查可以将男性肺癌病死率降低26% ,女性肺癌病 死率降低39%o因此，筛查是降低肺癌病死率非常有效的方法。但在筛查 获益的同时，也存在一定的风险和过度问题。 1?筛查人群的过度问题：为了最大限度地减少癌症筛查相关的潜在危险并 最大限度地提高其有效性，筛查计划应仅限于普通人群中患特定癌症的高风险人群。欧美国家的筛查计划对于高危人群的界定大多选用55岁以上, 吸烟1 5包/年以上的人群。既往研究表明欧美使用的肺癌高危人群纳入标 准可能并不适用于我国，特别是考虑到中国女性和非吸烟肺癌患者的高患 病率。其原因是多方面的，第一是我国肺癌发病流行病学可能不同于欧美 国家；第二是缺乏大样本的研究支撑标准的建立，各自报道的样本量都较 小，很难代表中国人群的真实情况；第三是权威筛查计划的结论引起恐慌, 加上公民健康意识的增强、单位的医疗福利、媒体的渲染等，使公众自发 到医疗机构体检；第四是确定符合中国特有的高危因素比较困难，我国除 了吸烟和年龄以外，职业、压力等因素常常难以定性和定量。 自2000年以后，我国已经完成或正在进行的肺癌筛查项目普遍存在高危 人群界定不明确，筛查范围年轻化、扩大化和随意化的问题。不同筛查项 目的人群纳入标准差异较大，比如年龄下限有40、50、5 5岁，甚至有从 35岁开始的,吸烟也不作为主要危险因素有的甚至把女性作为危险因素。 如果高危人群不能确定，势必造成对非高危人群进行筛查，对非高危人群 进行的筛查属于过度筛查，其危害有哪些？第一，筛查效益不高，浪费社 会资源，尤其是我们发展中国家医疗资源是有限的，我们应该把有限的医 疗资源用得恰到好处，避免浪费。第二，过度筛查导致假阳性率提高，带 来过早预警、过度诊断、过早处理和过度治疗。第三，超范围筛查会引起 个人恐慌和焦虑，影响工作、家庭和社会。第四，超范围筛查会带来过度 辐射问题。因此通过大数据制定适合我国国情的高危人群纳入标准，建立 有效筛查高危人群模型，确定合理有效的筛查路径非常重要。 .筛查中过度辐射问题：目前筛查应用的是LDCT1每次检查的有效辐射 剂量约为1?5 mSvo循证医学证据显示每年1次的CT检查是安全的，但 辐射暴露应该遵循尽可能的低剂量原则（as low as reasonably achievable , ALARA ?尽量避免和最小化，并且应以明确的说明在知情 同意中告知受试者。意大利的肺癌筛查试验对年龄不小于50岁的无症状、 高风险烟民的研究表明，经过10年的低剂量CT筛查后，每万人肺癌发病 归因危险度在1 ?4~5?5之间，常见癌症则在2.6~8.1之间，因LDCT筛查 诱发常见癌症的额外风险为0.05%o也就是说LDCT筛查可能会增加患癌 风险，而且年龄越小风险越大，值得关注。 我国目前筛查项目中存在过度辐射的主要原因：没有严格落实低剂量扫描 原则；技术员没有遵循指南和共识规范扫描；普通群众不听从医师的建议, 反复进行检查。因此，为了最大限度减少过度辐射带来的危害，一是要准 确把握筛查范围，包括制定合理的筛查人群纳入标准和个体化的扫描范 围；二是要严格执行低剂量扫描，技师要有这方面的意识和爱心；三是要 采用最优化的图像采集方案和图像重建算法，在实现相同诊断图像质量的 前提下降低个体总辐射剂量；四是要加强科普教育，让普通人群了解筛查 的价值和过度CT检查的危害。 .筛查带来的心理问题：筛查结果对患者的心理影响主要是焦虑、紧张和 恐慌，这会带来身体的损伤，并影响生活、工作甚至家庭。根据我们对筛查阳性患者的随访，中国的患者普遍存在焦虑和恐慌，甚至从发现结节那 天起就踏上了不断的求医问诊之路。因此强调影像科门诊的重要性，我