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2021肺癌相关性咳嗽的诊断和治疗主要内容 摘要 我国肺癌的发病率和死亡率均呈现逐年上升的趋势，是全球范围内肺癌疾 病负担最重的国家。咳嗽是肺癌患者最常见的症状，严重影响患者的治疗 依从性和生活质量。 定义 肺癌相关性咳嗽的定义为肺癌患者因肿瘤、肿瘤并发症及肿瘤治疗引起的 咳嗽。 发生率和特点 50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。咳嗽常为中央型肺癌的早期症 状，周围型肺癌患者早期咳嗽较少。肺癌手术后约25%的患者出现慢性干 咳。 除了合并其他原因引起的咳嗽之外，肺癌相关性咳嗽以刺激性干咳为主要 特征。胸外科术后慢性咳嗽也多以干咳为主。 36.2%的肺癌相关性咳嗽患者在癌症诊断后才开始出现咳嗽症状;而确诊 肺癌前出现咳嗽症状的患者，其咳嗽症状存在的中位时间为12.4周，但 个体间差异大。 多数患者为中至重度咳嗽，肺癌患者咳嗽的视觉模拟评分(VAS)为32 (20-51 )分、40 ( 20-69 )分。肺癌患者咳嗽往往迁延不愈，中位持续 时间为52 ( 9-260 )周，而25%的患者在肺癌术后咳嗽持续时间超过5 年。 发生机制 (1 )直接刺激 (2 )继发性阻塞性肺炎 (3 )神经源性炎症 (4)抗肿瘤治疗相关不良反应 评估 可采用症状强度和生活质量两种类型的量表进行评估，咳嗽症状积分、 VAS、数字分级法（NRS）是常用的咳嗽症状强度评估方法。 1?咳嗽症状积分：分为日间积分和夜间积分，但是不同级别之间不容易区 分。 . VAS :由患者根据自己的感受在标记0~ 10 cm的直线上划记相应刻度 以表示咳嗽的程度，也可以采用0~100 mm标记。与咳嗽症状积分相比, VAS的评分等级划分更细，有助于肺癌相关性咳嗽治疗前后的纵向比较。 . NRS :因肺癌相关性咳嗽患者往往同时存在如疼痛等需要支持治疗的其 他症状，故评分量表中NRS更易被广泛使用。 .咳嗽生活质量测评：针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷 （CCIQ ）,包括咳嗽专用生活质量问卷（CQLQ ）、莱切斯特咳嗽问卷 （LCQ）,两者均表现出良好的信度、效度及反应度。其中，中文版莱切斯 特咳嗽问卷（LCQ-MC ）应用广泛，被证实有很好的可靠性、可重复性和 灵敏度。 .频率监测：对患者一定时间内咳嗽频率、强度和特征进行客观记录和分 析。目前临床中对咳嗽频率监测均未广泛应用。 诊断肺癌患者既往无呼吸系统疾病病史，除干咳外无其他症状，实验室检查和 影像学检查除外其他原因引起的咳嗽，应考虑诊断为肺癌相关性咳嗽。肺 癌患者术后出现的咳嗽，胸部CT检查除外其他疾病，没有哮喘、鼻后滴 漏综合征等证据，可使用甲磺司特进行治疗性诊断。肺癌患者针对肿瘤进 行放化疗后出现的咳嗽，没有合并其他引起咳嗽的证据时，可使用皮质类 固醇进行治疗性诊断。经抗癌治疗和（或）镇咳治疗后，肺癌患者咳嗽完 全缓解，说明肺癌相关性咳嗽诊断明确且治疗方案正确；如未完全缓解， 应重新评估影响疗效的原因及可能合并的其他病因，进行鉴别诊断。 鉴别诊断 肺癌患者出现急性咳嗽，需首先排除一些重症疾病，如急性心肌梗死、左 心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。 除外肿瘤因素，肺癌患者最常见的咳嗽原因是合并慢性阻塞性肺疾病 （COPD I慢性支气管炎等呼吸系统疾病，或者合并感染。患者干咳主要 见于非感染性咳嗽，痰量较多、咳脓性痰者应考虑合并呼吸道感染性疾病, 血常规和胸部CT检查通常可以进行鉴别。哮喘、慢性支气管炎、COPD 等原有疾病加重或急性发作，也可能是肺癌患者出现咳嗽的原因，通过详 细询问患者病史可初步鉴别，肺功能检查、实验室检查和影像学检查可以 进一步明确诊断。 肺癌患者服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物后出现的咳嗽，考 虑药物引起，更换药物可以鉴别；血清学抗体检测有助于鉴别支原体感染 引起的咳嗽；普通感冒引起的咳嗽，患者常有鼻部相关症状；支气管激发 试验有助于鉴别咳嗽变异性哮喘；诱导痰嗜酸粒细胞学检查有助于嗜酸粒 细胞性支气管炎的诊断；考虑合并胃食道反流性咳嗽时，24h食管PH值 监测有助于鉴别士气道咳嗽综合征/鼻后滴漏综合征患者多数合并鼻咽部 症状，鼻窦部CT有助于鉴别。 治疗 病因治疗 应先明确患者咳嗽的病因，进行针对性治疗。针对肿瘤的治疗是缓解肺癌 相关性咳嗽的最佳方案。 镇咳药物治疗 .中枢镇咳药物：中枢镇咳药物是治疗肺癌相关性咳嗽的最有效药物，阿 片类药物是最具代表性的中枢镇咳药物。临床常用的中枢镇咳药物包括可 待因、右美沙芬、吗啡、福尔可定等。 推荐使用福尔可定作为肺癌镇咳的首选药物。可待因由于其不良反应，不 进行优先推荐。使用右美沙芬时应注意其长期使用的安全性。吗啡镇咳疗 效不存在剂量依赖性升高，且存在较多不良反应，因此，不做优先推荐， 对于已使用吗啡治疗癌痛的患者