2021肝硬化门静脉高压血流动力学紊乱发生及发展机制要点.docxVIP

2021肝硬化门静脉高压血流动力学紊乱发生及发展机制要点 摘要 肝硬化门静脉高压是指慢性肝损伤致肝窦结构和功能异常，阻碍门体血液 回流，导致以门静脉系统压力逐渐升高为临床表现的系列综合征。肝内血 流阻力增加和门静脉系统血流量增大是肝硬化门静脉高压发生的主要原 因。肝窦结构和功能异常不仅引起血流阻力增加，还导致肝窦血液与肝细 胞之间的物质交换障碍，从而诱发内脏动脉扩张，门静脉系统血流量增大, 进而推动门静脉系统压力持续升高。内脏动脉血流动力学紊乱是诱发病人 出现高动力循环的重要因素。随着疾病进展，门静脉高压可不断促进高动 力循环活跃，高动力循环反之又可促进门静脉高压进展，形成恶性循环， 是终末期肝病难以逆转、不可治疗的主要原因。笔者对肝硬化门静脉高压、 内脏血流动力学紊乱和高动力循环形成的病理、生理机制进行文献综述。 关键词 肝硬化；门静脉高压；肝血窦；血流动力学；高动力循环 门静脉高压是由门体正常血液回流障碍导致的以肝脏门静脉系统压力逐 渐升高为主要表现的系列临床综合征[1 ]o根据门-体血液回流障碍发生 的位置，可将门静脉高压分为肝前型、肝内型和肝后型，而临床上尤以各 种原因触发的肝脏损伤、肝纤维化、肝硬化为进展顺序的肝内型门静脉高压常见，约占门静脉高压的90% [ 2-3 ]o肝硬化病人门体血液回流障碍 主要表现为内脏血流动力学紊乱，而内脏血流动力学紊乱不仅是门静脉压 力持续升高的动力，也是病人出现食管胃底静脉曲张破裂出血、腹腔积液、 肝性脑病、肝肾综合征及肝肺综合征等并发症的主要原因。此外，内脏血 流动力学紊乱也是促发肝硬化病人出现高动力循环，增加终末期肝病病人 死亡风险的决定性因素。因此，阐释门静脉高压病人内脏血流动力学紊乱 和高动力循环的发生、发展机制已成为相关领域的研究热点[4 ]o笔者对 肝硬化门静脉高压、内脏血流动力学紊乱和高动力循环形成的病理、生理 机制进行文献综述。 一、门静脉系统血流解剖学和生理作用 在正常生理状态下，肝脏通过肝动脉和门静脉接受约25%的心脏供血，其 中约75%由门静脉系统供应[5 ]o门静脉主要汇聚来自肠系膜上静脉、脾 静脉和肠系膜下静脉收纳的内脏血液，并在肝门处通过左右分支向肝脏输 送（图1 I进入肝脏的门静脉血液流经肝窦，汇入中央静脉，再经肝静脉 流入下腔静脉进入体循环，完成门体血液回流[6 ]o除此之外，门体系 统之间还存在4个侧支循环部位:（1 ）从门静脉胃左右静脉经食管胃底静 脉和半奇静脉流入上腔静脉。（2）从肠系膜上静脉经腹膜后静脉流入下腔 静脉。（3 ）从门静脉左支经脐静脉到上腹部静脉，再流入腔静脉。（4 ）从 肠系膜下静脉经痔上静脉、痔中静脉和痔下静脉流入骼静脉。正常生理状 况下，门体系统只通门静脉-肝窦-肝静脉-下腔静脉途径实现血流交通，但当该途径血液交通不畅导致门静脉高压时，门体系统开放侧支循环并出现 相应并发症[7 ]o门静脉将汇聚来自肠系膜上、下静脉和脾静脉的内脏血 流运输至肝脏，使其在肝窦内完成气体和营养物质交换以及毒素清除等。 二、肝窦结构及生理作用 肝窦最早由Charles Sedgewig Minot教授在1900年提出，是相邻肝板 之间的腔隙，是一种特殊的毛细血管，是门静脉血液向肝静脉回流的最后 一道关口[ 8 ]o 肝窦壁由肝窦内皮细胞(IiVerSinUSOidal endothelial cell , LSEC)组成，窦内含有库普弗细胞；LSEC与肝板之间的间隙为窦周隙(或 Disse间隙)o该间隙存有少量网状纤维，且基底膜不完整，其内有肝星状 细胞(hepatic stellate cells , HSCs )[9]o见图2A。肝窦是肝微循环调 控的枢纽，不仅可调控流经肝脏的血流速度，而且还可快速调节肝细胞 与血流之间的物质交换。肝微循环对肝血流稳态起重要作用，是维护肝细 胞功能、调控血管收缩和控制炎症反应的结构基础，主要由LSEC. HSCs 和库普弗细胞组成[10]o LSECs HSCs和库普弗细胞三者的功能紊乱及 异常活化是肝硬化及肝微循环障碍的关键环节。 三、内脏血流动力学紊乱的机制 肝微循环主要由肝窦完成，其稳态失衡是导致肝硬化门静脉高压的始动因 素，而肝窦结构错乱和内皮功能异常是导致肝微循环障碍的重要病理、生 理基础。 (-)肝内血流阻力增加 肝细胞是肝脏主要功能细胞，可合成多种血浆蛋白和凝血因子，参与生物 转化和代谢，对蛋白质进行加工以及促进胆汁排泄。酒精、HBV感染、 HCV感染、胆汁淤积以及非酒精性脂肪肝主要攻击的靶标是肝细胞，由此 产生的慢性持续性肝细胞损伤或者死亡不断刺激肝脏产生慢性炎症反应 [11 L在炎症因子持续刺激和介导下，HSCs与肝实质细胞、库普弗细胞、 LSEC相互作用，共同推进肝纤维化、肝硬化进展[12