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2021糖尿病酮症酸中毒合并心衰患者的容量管理要点 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis , DKA ),是一种糖尿病 急性并发症，也是内科常见急症之一。 由于体内胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当增高，出现代谢严重 紊乱，形成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中 毒等病理改变的综合征。 首要处理方式为尽快补液。 但是极速补液极易诱发或加重心衰，DKA合并心衰时，机体处于高分 解代谢和低合成代谢状态，患者可出现持续负氮平衡、低蛋白血症、 高血糖，全身炎症反应造成毛细血管渗漏，补充的大量液体集聚在第 三间隙和组织间，引起组织水肿，死亡率为10%~15%o 因此，如何在快速补液的同时避免急性心衰，至关重要。 病例介绍 患者，女，74岁，既往史：高血压病史20余年，糖尿病病史20余 年，脑梗死病史11年，冠心病、心衰病史11年余，行冠脉支架植入 术3次。 2020年04月27日，在气管插管全麻下行左侧人工股骨头置换术， 2020年04月28日因心力衰竭由脊柱外科转入ICUo 转入后，T 37.5oC , P 150 次/分，R 27 次/分，BP 119/50 mmHg , 鼻导管吸氧3 L/min ,脉搏血氧饱和度98%o 心脏彩超示：左房轻度增大（LA 35 mm , RV 25 mm , LVD 35 mm , EF 55% ）,主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻度返流。B超示：双侧胸腔 积液，BNP 790 pg∕mlo 血气分析示：PH 7.32 , BE -13.37 mmol/L ,血糖 17.7 mmol/L ,血 酮体（+ + +）,补充诊断，糖尿病酮症酸中毒”。 护理过程及转归 4月28日 患者转入,血糖17.7 mmol/L ,血酮体（+ + + ）,谑妄，烦躁，呼吸 急促。 予纠酸、降酮、利尿、镇痛、镇静、抗感染、控制心率、纠正电解质 紊乱等对症支持治疗，补液治疗。 根据血糖水平调整胰岛素泵速，将血糖控制在10 mmol/L以下。 BNP 790 pg/ml ,持续监测 CVP 5~7 CmHg ,入量 5 250 ml ,出量 2 450 ml ,随机血糖 8.5~11.7 mmol∕Lo 4月29日 患者神志清、精神可，血酮体(+ ),继续予5%葡萄糖注射液+胰岛 素降酮体治疗，抗感染，利尿，维持水、电解质平衡。 予速尿3 mg/h静脉泵入，去甲肾上腺素0.1 5 μg∕( kg.min )静脉泵 入，维持收缩压130 mmHg以上。 BNP 12219.7 pg/ml ,CVP8-10cmHg ,入量 2 40Oml ,出量 4 310 ml ,负平衡 1 910 ml ,随机血糖 8.0~9.6 mmol∕Lo 患者BNPs CVP升高，持续予利尿剂减轻心脏负担。 4月30日 复查患者酮体转阻,病情稳定，遵医嘱停速尿、胰岛素持续泵入，继 续补液治疗。 CVP 2~6 cmHg ,入量 2 620 ml ,出量 2 990 ml ,负平衡 369 ml , 随机血糖7.5~9.0 mmol/L , 一般状况可，主诉无胸闷、气喘等不适。 5月1日 酮体再次转阳，请内分泌科会诊，遵会诊意见予胰岛素1 u/h持续小 剂量泵入，同时予5%葡萄糖注射液500 ml +胰岛素6 u + 10%氯化钾 注射液10 ml静滴（降酮治疗），复方氯化钠补液治疗。 11点左右患者突发气喘，呼吸困难，脉搏血氧饱和度91% , R32次/ 分，肺部湿啰音。 BNP 10 021 pg/ml , CVP 6~9 CmHg ,考虑左心衰，遵医嘱予无创 呼吸机辅助呼吸（NlV模式）。 予重组人脑利钠肽20.8 μg∕h静脉泵入（改善心功能），速尿5 mg/h 静脉泵入。 入量2 795 ml ,出量5 045 ml ,负平衡2 25OmI ,随机血糖8.6-12.3 mmol∕Lo 患者无胸闷、气喘，一般状况可，继续降酮、利尿、补钾治疗, 血气分析示钾离子浓度3.0 mmol/L , CVP 4~5 CmHg ,入量3 080 ml ,出量 3 590 ml ,负平衡 510 ml ,随机血糖 7.6~8.9 mmol∕Lo 5月3日 白蛋白偏低，予白蛋白输注，补充胶渗压，缓解水肿。速尿、胰岛素 持续静脉泵入。 入量2 220 ml ,出量3 380 ml ,负平衡1 160 ml ,累计负平衡3 399 ml , CVP 2~5 CmHg ,随机血糖 4.3~8.6 mmol∕Lo 5月4日 病情好转，神志清，T 37.2oC , R 25 次/分,BP 1 30/55 mmHg , HR 108次/分，脉搏血氧饱和度97% ,转心内科继续治疗。 反思总结 01、DKA抢救关键是快速补液测量C