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2021不同表型克罗恩病的临床管理（全文） 炎症性肠病的疾病管理牵扯到很多内容，任何一种临床表型的随访监测评 估都非常重要。本讲题将对相对比较特殊的疾病临床表型管理中的难点或 时间节点等问题进行讨论，今天的内容会对不同部位的特殊临床表型加以 阐述，并且讨论临床表型的发展或归转。 小肠克罗恩病 首先是小肠克罗恩病（CD）,临床当中孤立的小肠病变是指超过1/3 ,70% 的CD都有小肠受累，现在有很多研究认为小肠尤其是回肠CD是一个独 立的亚型。小肠CD管理的难点主要体现在诊断监测和治疗。此前临床都 认为小肠CD的监测是一个盲区，更容易出现复杂的疾病表现，愈后更差, 黏膜愈合率相对也比较低。对生物制剂的治疗应答有一些争议，因为有_ 篇文献提到生物制剂在小肠CD中的治疗应答可能更好，但是大部分文献 以及临床经验都认为结肠CD对生物制剂的应答更好。 小肠CD的治疗终点评估是一个难点，也是大家一直讨论的黏膜愈合问题。 CD黏膜愈合说起来很简单，就是溃疡消失，但是在实际判断中，不同临 床研究对黏膜愈合的定义都有所不同，从而造成了研究结果的差异性。我 们除了不断地总结经验以外，在临床实践中要动用手边所有的工具，无论 是生物标志物，还是影像工具，如CTE、MRE、胶囊内镜等，并且结合临 床表现来对患者的临床应答或缓解做综合判断。 上消化道克罗恩病 关于上消化道CD ,有研究认为上消化道病变是疾病可能发生并发症的重 要危险因素，增加了疾病的复发和住院风险。上消化CD的管理难点为与 其他上消化道疾病的鉴别及合并诊断比较困难，可能会造成过度诊断。 在考虑上消化道CD的治疗方案时,应根据具体的发病部位来确定，而不 是一概而论。原则是，轻度食管胃CD可以使用PPI治疗，严重型或其他 部位CD的处理原则与下消化道CD没有差异。 狭窄型克罗恩病 狭窄型CD的管理一直有很多争议。难点是判断狭窄的性质，这是制定治 疗方案的一个最关键的步骤。 2020年的一篇研究提倡使用半自动的影像分析工具，通过模型来进行检 测判断狭窄的性质，给大家提供了一个研究的思路。另外国内临床常规中 超声应用得较少，但是在指南中对超声检测回肠末端病变的敏感性和特异 性是认可的。当然现在还可以借助_些新的超声辅助技术和方式，判断狭 窄的性质是纤维性的还是炎症性。 当无法准确区分狭窄性质时，可以尝试药物治疗，尽量推迟或避免手术。 虽然现在生物制剂使用非常广泛，但也无法阻止或者逆转纤维化的发生, 很多患者可能要经过内镜扩张、切开，最终还是需要手术。 痿管型克罗恩病 痿管型CD的疗效评估是按照痿道完全闭合或部分闭合以及症状的改善。 对于非肛周痿管的治疗，没有症状的肠间痿不需要手术治疗，有症状的内 痿若药物治疗失败建议进行手术治疗。 穿透型克罗恩病 穿透型CD的腹腔脓肿的治疗，目前还是〃三把斧〃：抗生素，引流，手术。 如果抗生素无效用引流，夕卜科引流无效，进入手术治疗。 疾病进展及预测 临床管理中最难的是判断CD的进展和表型的转换，5年左右1/4的患者 会出现发病部位的改变，17%左右的患者出现疾病行为的改变，所以如何 预测或判断疾病表型发生改变是很重要的。 很多文献提到疾病进展的预测因子包括发病年龄、表型、病变累积范围以 及全身情况的改变等，最近也有一篇综述提出了一些可能提示肠道损伤高 风险的因素。如果患者存在这些预测指标,我们建议患者进行早期的降阶 梯治疗，否则可以采取加速升阶梯或者是比较保守的升阶梯治疗。 总结 根据表型决定临床治疗管理方案是为了预防疾病的进展出现并发症，以前 既往的理念都集中在第三级的预防中，但实际上疾病管理应该提前到二级 预防甚至是一级预防，也就是对患者进行分层，以预防一些不良高危因素 的发生。对于年轻人、小肠及上消化道CD需要治疗到位;穿透型CD , 需根据是否穿透、症状、感染肠道的炎症来决定是药物还是手术；狭窄型 CD ,需判断狭窄的性质和程度，以此来决定药物、内镜或手术；最重要的 是对于不断变化、加速进展、难以预测的病情，需要实用的监测体系。