疾病诊断书写与CMI值.ppt

病案首页诊断书写与CMI值;;;; 指标;德国利用DRG支付; 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况。 ; ;主要诊断选择的原则一： 在本次医疗事件中，对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断。对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断 。;比如： 例1 高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐选择 高血压动脉硬化性心脏病例2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择 急性膈面正后壁心肌梗死例3 老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择 肺心病例4 死亡病例： 呼吸循环衰竭 重症肺炎 选择 重症肺炎 ;选择的原则二：对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。比如：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 则主要诊断选择 急性胃肠炎;选择原则三：病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。比如：发热 最后诊断选择 发热;选择原则四：因怀疑诊断入院，出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可以作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03（对可以疾病和情况的医疗观察与评价。 比如： 急性胆囊炎待排除 则选择 急性胆囊炎 可疑肺癌——已排除 则选择 可疑恶性肿瘤的观察;选择原则五： 如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，有合并编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。比如：肾衰竭 高血压性肾病  选择 高血压肾病伴有肾衰竭;选择原则六： 后遗症是用来指出不复存在的的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。 比如： 脑血管病后偏瘫（陈旧性） 选择 主要诊断 偏瘫  其他诊断 脑血管病后遗症;选择原则七：当慢性疾病急性发作时，如有合并编码，则选择合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，则选择急性编码为主要诊断。比如：慢性梗阻性支管炎急性加重  选择 慢性梗阻性肺病伴有急性加重;其他选择原则： 以危重诊断为首选，特别是四个重点病种。 几个独立诊断同时列为主要诊断，以目前治疗的主要疾病为主要诊断。 主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状，而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，那么选择后者为主要诊断。 主要诊断只是笼统术语的，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。 两个或以上诊断无法认定一个是主要治疗疾病的病因时，选择首先被提到的诊断为主要诊断。（主诉导致的第一诊断）;其他诊断填写原则：先填写并发症，再填写伴随症。既往发生的病症和治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗以及预后有影响的，应视为伴随症填写。除非编码有要求，一个疾病的不同 病情情况不需要填报。比如胃肠炎伴随的呕吐、腹泻。不是一个疾病中的病情情况，则需要填报。比如肺炎惊厥。惊厥需要填报。出院时仍为可疑的诊断，按确定诊断编码。;有助于增加CMI值的因素：与主要诊断相对应的操作和手术。风险高、难度大、花费多的操作和手术。机械通气。（如果有，一定要填写）依日期填写。手术优先于操作。与主要诊断相关的优先填写。治疗性操作优先于诊断性操作。;Thank You !