严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南.pptVIP

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南; 2004年,全球11个专业组织教授代表对感染与脓毒症诊疗及诊疗发表了第一个被国际广泛接收指南。指南代表了拯救脓毒症运动第二阶段,即深入改善患者预后及对脓毒症进行再认识。这些教授分别在2006年与2007年应用新循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价,对指南内容进行了更新。; ? 这些提议意在为临床医生提供诊疗严重脓毒症或脓毒性休克指南,但不能替换医生面对患者病情独特改变而做出临床决定。指南中大部分提议适适用于ICU及非ICU中严重脓毒症患者。教授们相信,对非ICU科室及紧急情况下医师怎样救治严重脓毒症患者培训有利于改善患者预后。当然,不一样国家或救治机构资源有限性可能会限制内科医生对一些指南提议实施。; ?第一部分 严重脓毒症诊疗???? 严重脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转低血压)每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不停升高。严重脓毒症发病第一时间诊疗立刻程度及具体方法极可能影响患者预后。; ?A 早期复苏???? 1. 脓毒症所致休克定义为组织低灌注,表现为经过最初液体复苏后连续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L。此时应根据本指南进行早期复苏,并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。; 在早期复苏最初6小时内复苏目标包含:① 中心静脉压(CVP)8~12 mmHg;② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。; 2. 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达成目标,但对应SCVO2与SvO2未达成70%或65%时,可输入浓缩红细胞达成红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20 μg/(kg·min)]来达成目标(2C)。;?B 诊疗???? 1.假如在得到培养结果以后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义延误,我们推荐在开始抗生素诊疗之前先获取适宜培养标本。为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者最少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超出48小时血管内置管处血液标本 ; 2.推荐为患者进行快速立刻影像学检验以早期确定潜在感染病灶。一旦明确了感染病灶存在,就应立刻取得其标本。但有些患者因为病情不稳定而不能接收有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效方法(1C)。;?C 抗生素诊疗???? 1.推荐在确定脓毒性休克(1B)或严重脓毒症还未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素诊疗。???? 在应用抗生素之前留取适宜标本,但不能为留取标本而延误抗生素使用(1D)。 ; 2a. 推荐最初经验性抗感染诊疗包含对抗全部可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)一个或多个药品,而且渗透到造成脓毒症感染病灶中药品浓度足够高(1B)。 2b. 推荐天天评价抗生素诊疗方案,以达成理想临床诊疗效果,预防细菌耐药产生,降低毒性及降低费用(1C)。 2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引发严重脓毒症患者,提议采取联合诊疗(2D)。 ; 2d. 提议对中性粒细胞降低症患者进行经验性联合诊疗(2D)。???? 2e. 对于严重脓毒症患者在应用经验性诊疗时,提议联合诊疗不超出3~5天。一旦找到病原,应选择最合适单一诊疗(2D)。;? 3. 推荐疗程通常为7~10天,但对于临床诊疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺点(包含中性粒细胞降低症)患者,应合适延长疗程(1D)。???? 4.假如患者现有临床症状被确定由非感染性原因引发,推荐快速停止抗生素诊疗,以降低耐药细菌引发感染和药品相关副作用风险(1D)。;?D 感染源控制???? 1a. 对部分需紧急处理特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要立刻寻求病因并确定或排除诊疗(1C),在症状出现6小时以内完成(1D).?? 1b. 应对全部严重脓毒症患者进行评定,确定是否有可控制感染源存在。控制手段包含引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制(1C)。(参考附录A对于可控制感染源举例) ;? 2. 提议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织以后,再进行干预(2B)。???? 3. 在需要进行病原学诊疗时,推荐采取对生理损伤最小有效干预方法,比如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。???? 4. 在建立其她血管通路后,应立刻去除那些可能成为严重脓毒症或