无创机械通气的临床应用.ppt

无创机械通气的临床应用;定 义;无创通气类型;;人工通气历史回顾 ;圣经上曾有发生于1300年前口对口人工呼吸描述. 祖国医学“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸记载。;到了15世纪, 大家开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。 1792年首次在人身上实施了有创正压机械通气。因当初技术过于粗糙, 相关设备也很简陋, 很多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交汇报要求终止进行有创正压通气。 ;1929年JAMA杂志上发表了相关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩论文, 引发了很大轰动。 ;其后因体外负压通气种种弊端在应用过程中逐步暴露出来。到了20世纪50年代以后, “铁肺”逐步让位于技术得到很大改善有创正压通气技术。一直到现在, 有创通气技术得到了蓬勃发展。 1981年Sullivan首次汇报了用无创CPAP诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展里程碑。 中国无创通气技术是从近十年左右发展起来 ; 回顾人工通气历史, 其发展过程是: 无创（口对口, 人工按压）--------有创（人工气道风箱式正压通气）------无创（铁肺）--------有创（现代正压机械通气）-----有创与无创并存;无创通气和有创通气区分;无创呼吸机与有创呼吸机区分;无创呼吸机与有创呼吸机区分;创伤性 病人依从性差 高感染率: 呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎 并发症: 肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等 医护工作量极大: 机器调试、病人监护、血气监护、无菌操作 呼吸机依靠 费用昂贵;无创通气所带来显著益处;;无创通气在机械通气诊疗中地位;无创通气对机械通气诊疗影响;;NIPPV: 临床效果;NIPPV诊疗目: ;无创通气模式及参数;双水平气道正压通气（Bilevel positive airway pressure, BiPAP） ;COPD、哮喘、OSAS、肺水肿患者在接收无创通气时大都需要应用一定水平PEEP, 其目是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。 PSV:为患者自主呼吸提供压力支持, 其呼吸频率、吸气时间长短由患者自主决定, 而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。 ;BiPAP: 双水平气道内正压;BiPAP支持压力（PS）;支持压力与潮气量 ;使用BiPAP呼吸机时;BiPAP与BIPAP区分;;连续正压通气（CPAP）: ;auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP基础上结累计算机技术开发出诊疗诊疗睡眠呼吸功效障碍新型无创通气设备, 它经过随时同时监测患者睡眠时窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等改变, 立刻???变CPAP水平, 从而更有效地改善SAS病人通气情况, 改善患者对无创通气依从性, 降低无创通气副作用。 ;无创通气实施标准与适应证 ;行无创通气基础条件;无创通气适应证;呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其她器官功效衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳 面部创伤/术后/畸形 误吸可能性极高 不合作;严重低氧血症（PO2 45mmHg） 严重酸中毒 （PH 7.20 ） 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度担心 严重肥胖 上气道机械性阻塞;对无创通气应用把握;行无创通气诊疗标准上要求患者神志清醒能够配合诊疗, 不过COPD合并二氧化碳潴留引发意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效通气诊疗后伴随PaCO2下降多数患者意识会显著改善。 ;到现在为止, 无创通气到底适应那些疾病引发呼吸功效障碍诊疗仍不是十分清楚, 争论也较大, 仍有待于符合循证医学要求临床实践来验证。标准上, 只要能适应鼻面罩这种连接方法急慢性呼吸衰竭均能够尝试应用, 但无创通气更适合那些估计病情会很快逆转急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲惫为关键原因疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性发作）。 ;对于经典ARDS, 因最终大多数患者难以避免人工气道建立进行有创机械通气, 通常不推荐应用无创通气。但也有学者认为, 对于早期ARDS或急性肺损伤合适应用无创通气有可能避免气管插管。;1.COPD慢性呼衰急性加重: ;早期应用无创通气, 选择PEEP值为PEEPi85%以下, 能够有效降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲惫, 避免人工气道建立。 欧洲一项研究表明, 接收无创通气可使气管插管率从74%降至24%, 平均住院日从35±33天降至23±17天, 但两组病人死亡率无显著性差异（32%, 27%）。 ;PEEP与PEEPi;2.心源性肺水肿: ;;PEEP与心脏;3.重症支气管哮喘: ;多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药品难以起到诊疗作用, 但现在无创通气应用于哮喘临床经验远不如COPD多, 还有待于以后深入实践