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新肺栓塞专题知识;基础概念;;高危原因; 症状 1. 呼吸困难及气短: 最关键症状, 可伴紫绀。 呼吸困难程度和连续时间与栓子大小相关。栓塞较大时, 呼吸困难严重且连续时间长。栓塞较小时, 只有短暂呼吸困难或仅连续几分钟。反复发生小栓塞, 可数次发生突发呼吸困难。 *呼吸困难特征是浅而速, R 40～50次/分。 2. 胸痛: 钝痛, 较大栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。 冠状动脉供血不足, 也常可发生心肌梗塞样疼痛。 栓塞部位周围胸膜有纤维素性炎症, 产??呼吸相关胸膜性疼痛;3.晕厥: 提醒有大肺栓塞存在, 发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病判别。 4.咯血: 肺梗塞或充血性肺不张时, 可有咯血, 均为小量咯血, 每次数口到20－30 ml。 5.休克: 10％可发生休克, 均为巨大栓塞, 伴肺动脉反射性痉挛, 心输出量急骤下降, 血压下降, 患者大汗淋漓, 焦虑等, 严重者可猝死。 6.其它: 室上性心动过速、充血性心力衰竭忽然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化, 过分通气等。;试验室检验 （一）通常项目: 白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高, 但无特异性。 （二）动脉血气分析: 低氧血症。约20%确诊为APTE患者血压分压正常。血氧分压正常估计值=106-0.14×年纪（岁）。 （三）D-二聚体: 敏感性高而特异性差, 若含量低于500ug/L时, 有排除诊疗意义;心电图检验: 急性右心室扩张和肺动脉高压。 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、经典 SIQⅢTⅢ波型 ( I导联 S波深、Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒置), 肺型 P波, 或肺-冠状动脉反射所致心肌缺血表现, 如ST 段抬高或压低异常。 心电图正常, 不能排除本病。 心电图可判别急性心肌梗死。;诊疗 （一）通常处理: 抢救方法包含绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液, 在床边用漂浮导管监测中心静脉压, 以预防肺水肿。抗休克常见静脉注射负荷量（多巴胺5mg, 去甲肾上腺素1mg）, 连续静脉滴注维持。 右旋糖酐也可作为主选扩容剂, 而且还含有抗凝, 促进栓子溶解和降低血小板活性。 应避免患者忽然用力, 尤其大便时, 因为腹腔压力忽然增高, 易使深静脉血栓脱落。必需时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。;抗凝诊疗 低分子量肝素（LMWH）: LMWH平均分子量为4000到6000。 * 理论上, LMWH 优于一般肝素。 * LMWH 经皮下注射后有相当高生物利用度, 血清半衰期也较长, 可产生预期抗凝反应。而且出血并发症也较少。 * 故LMWH 可每日一次或两次注射并无需试验室监测 华法令(Warfarin) 初始剂量2.5-3mg/日, 3-4天后开始测定INR, 目标INR2-3。达标48小时后停用低分子肝素, 继续华法林诊疗《2010..教授共识》。 通常口服抗凝剂需连续 3月－6个月不等, 假如栓塞危险原因继续存在, 则需长久使用抗凝诊疗。; 溶栓诊疗 溶栓方案 附表: 急性肺栓塞溶血栓诊疗方案 ( 美国 FDA 同意 );国人溶栓方案; 溶栓疗法适应症 ①急性肺栓塞时, 超声心动图或血流动力学发觉肺动脉高压或(和)右心功效损害时, 即可溶栓, 不管血压是否下降。 ②对超声心动图发觉肺动脉中有大栓子, 或存在广泛深静脉血栓形成者, 亦强调溶栓诊疗。 * 溶栓诊疗最好时间窗( Optimum Time Window ): 溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后14天内。; 溶栓诊疗禁忌症: ① 绝对禁忌症: 患有活动性出血及颅内新生物; 近二个月内有过中风或颅内手术史。 ② 相对禁忌症: 近二周内大手术、分娩或创伤; 10 日内作过活检或创伤检验, 如腰穿、胸穿等; 妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。;溶栓诊疗并发症 关键是出血, 如有创伤性监测时, 可达50％。 预防方法: 1诊疗中应避免创伤性监测, 动、静脉穿刺必需用小号穿刺针, 穿刺后局部应压迫.2诊疗前及诊疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度.3当有显著改变时, 应警惕出血危险, 严重出血时可予 10％ 6-氨基已酸 20～50 ml, 以对抗纤维蛋白溶解剂作用.4严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血5.溶栓疗法结束后, 2～4小时, 纤维蛋白溶酶作用才消失, 以后再继续肝素抗凝诊疗。;病例;既往史: 曾患肺结核自诉已治愈。高血压病史一年余, 最高160/110mmhg, 平素服“药品”诊疗, 具体不详。一年前类似发作一次, 就诊于当地医院, 诊疗为冠心病, 未予特殊诊疗。 查体: T36.7℃, P66次/分, R20次/分,