颈动脉内膜剥脱术的麻醉.pdf

颈动脉内膜剥脱术的麻醉 缺血性脑中风大约有三分之一是由于颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起， 主要病理变化是 颈动脉粥样斑块沉积，增厚，引起动脉管腔狭窄，当动脉管腔狭窄超过 50%即可引起 脑血 流减少 ，颈动脉内膜剥脱术是预防脑中风降低死亡率的有效方法，特别是老年人，可以降 低 48% 的脑卒中发生率， 施行 CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前 有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围 术期致残和死亡率可高达 5%。选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预 后十分重要。 我院从 07 年至今大约行 50 例 CEA手术，在麻醉方面积累了一定的经验。 下 面就此类手术的麻醉向各位专家做一简单的汇报。 术前评估与准备 手术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人 可耐受的范围， 以确保术中脑组织灌注。 神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要 表现症状， 也是手术治疗的效果及并发症的主要表现症状， 围术期病残率和死亡 率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。 术前要了解神经系统功能障碍的临床体 征，从而判断其受累的主要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。 ”若 造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等， 都预示手术风险很大。 由颈动 脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很 高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时， CEA应在 2 6 周以后施行，合并高血 压者还应推迟更长。 麻醉选择 关于 CEA的麻醉选择目前有较大的争议，全身麻醉有利于呼吸道管理、保证 氧供，同时可以使用有脑保护作用的麻醉药物， 而局部麻醉更利于术中脑功能监 护。但局麻对于紧张不合作的患者术中可能出现高血压， 心率快等增加心脏耗氧 量的因素，而使用更多的强化药物会带来的呼吸抑制的风险。 我们采用颈丛阻滞加全身麻醉的方法， 使用 0.75%罗哌卡因进行一针法颈丛 阻滞 , 诱导使用丙泊酚加咪达唑仑，肌松药应选择短效肌松药如维库溴铵，镇痛 药可使用芬太尼或瑞芬太尼。 术中维持采用全凭静脉麻醉使用丙泊酚、 瑞芬太尼 加维库溴铵。术中配合局部麻醉药浸润颈动脉窦减少血流动力学波动 . 颈丛阻滞 可以获得良好的术后镇痛，病人术中血压波动较小。同时减少了全麻药用量 , 可 以使病人在短时间内苏醒， 有利于尽早对病人神经系统进行评估。 我们常规置入 转流管，保证了大脑氧供， 避免了阻断颈动脉期间的脑缺血危险， 从而更加从容 的进行手术操作，不必担心脑缺血的问题， 术中处理 血流动力学紊乱 保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段， 整个围术期都非常重 要。围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因， 术前应测量不 同时间、不同状态下两侧上肢的血压， 以确定基础血压的正常范围， 术中控制血 压在基础值的