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口腔种植病历书写规范 目 统计与患者医疗过程相关一切资料: 症状与体征 化验与辅助检验 诊疗与诊疗 患者或家眷意愿 关键性 医疗实践统计 医疗质量确保 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 背景—概念转换 法规: «执业医师法»-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 «医疗事故处理条例»-复制,封存,判定 医疗判定依据 «民事诉讼证据若干要求»-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关要求-医疗过程依据 背景—概念转换 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流 病历统计关键性 医疗统计→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据 口腔种植技术管理规范 2013年4月23日 技术管理基础要求 开展口腔种植诊疗活动医疗机构应该建立完善种植门诊病历, 其书写与管理应该实施原卫生部《病历书写基础规范》, 种植门诊病历还应该包含X线检验统计、手术统计、诊疗统计、使用材料（含种植体）登记统计、复诊统计等。 对含有口腔种植诊疗适应证并同意接收种植诊疗患者, 经治医师应该推行通知义务, 并签署种植诊疗知情同意书。 病历书写注意事项 法律意识 真实客观 医疗环境/医疗政策/法律要求 患者改变 医患关系改变 举证 (不能—丢失,无统计,有假,有欠缺,有过失/错误) 真实: 严厉认真,严谨科学 立刻: 随班统计,随时统计 具体: 不厌其烦,具体统计 签字: 随时交代,随时签字 关键点和标准 确保真实 多查 具体统计 多想 随时统计 多记 随时交代 多谈 随时签字 多签 书写规范 避免涂改 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 　　医学术语 　　医学规范 字迹清楚 书写规范 避免涂改 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处 口腔种植病历内容 口腔种植病历内容 通常项目 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史 专科检验 辅助检验 诊疗 诊疗计划 术前谈话: 知情同意书 手术统计（Ⅰ期、Ⅱ期） 修复诊疗统计 随访复诊统计 总结 重视 科学 真实 具体 规范 谢谢聆听!