口腔门诊病历书写规范.pptVIP

* 文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ * 口腔门诊病历书写规范 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 7、诊疗 8、处理 9、署名 病历书写项目 一、病历书写总要求 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写; 字体工整、能够识别, 无自创字, 错别字; 更正笔误用双线划在错字上, 原字迹可识别; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员署名, 保持原统计清楚可辨。 2、语言通顺, 术语正确, 绘图标识正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）继续诊疗。 5、发觉病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况, 严禁在误、漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号 二、病历首页 1、记载姓名、性别、年纪; 存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药品过敏史注明过敏药品或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊疗或初步诊疗: 部位＋诊疗名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊疗、处理及医师署名。 三、主诉 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 3、复诊: 同一患牙或疾病写诊疗后自觉症状。 四、现病史 主诉牙（主诉病）病史 发生 发展 曾经诊疗 现在情况 五、既往史、家族史、全身情况 1、正确统计患者陈说（与本病相关） 2、无陈说时记明情况 六、检 查 ——通常检验 1、? 皮肤 2、? 淋巴结 3、? 头部 4、? 眼 5、? 耳 6、? 鼻 7、? 咽喉 六、检验——口腔专科检验, 1、检验内容: 额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织 2、检验标准: 应依据主诉, 有选择地、次序地先口外后口内逐项检验统计, 以免遗漏, 尽可能做到全方面细致。相关判别诊疗关键阴性项目亦应统计。 六、检 查 ——牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙牙位或与主诉、症状相符牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者, 需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确统计疑有病变非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必需牙髓活力检测。 正确统计牙周情况和与主诉相关其她情况。 2、复诊: 具体统计主诉牙（主诉病）上次诊疗后反应及此次检验中所见。检验项目应统计。检验项目中如未统计则视为阴性结果。 六、检 查——牙周专业 1、正确统计: 牙垢、牙石度数、牙龈组织改变、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在是否、牙列缺损等。 2、牙周系统诊疗病人应具体填写牙周专科检验表: 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、署名日期、诊疗设计。 3、正确统计X线片及其她辅助检验所见。 4、正确统计其她口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况记载。 5、复诊: 具体统计上次诊疗后反应及此次检验中所见。 六、检 查——粘膜专业 1、正确统计 粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 与粘膜专业相关皮肤及全身情况。 2、正确统计必需血液检验、涂片检验及活体组织病理检验。 3、具体统计上次诊疗后反应及此次检验所见。 六、检 查——口腔外科 1、具体统计需拔除主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2、正确统计邻牙、其它非主诉牙和相对牙列口腔外科阳性所见。 3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。 紧急伤员需统计生命体征（T、P、R、BP）。 六、检 查 ——口腔外科 4、关节疾患、炎症、肿瘤。 具体统计口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况, 淋巴结表现及全身通常情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功效等。 5、正确统计X线片、检验、病理等辅助检验。 6、正确统计其她阳性所见。 7、复诊: 具体统计上次诊疗后反应及此次检验中所见。 六、检 查 ——正畸专业 1、完成病历首页正常程序书写, 检验栏内必需填写“详见正畸病历”。 2、具体统计口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、性别、年纪、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始诊疗日期。 按要求填写口腔通常情况。 正确描述正畸专业所见: 合类型、磨牙关系。前牙覆