内科学-上消化道出血.pptVIP

上消化道大量出血(Upper gastrointestinal hemorrhage) ;一、概念 上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。 上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。 ;二、病因 常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。 前三者占全部出血原因的90%。 ;二、病因 ＊消化性溃疡：(Peptic ulcer) 首位，侵及底部肉芽组织的??管，与高胃酸密切相 关。Du＞Gu, 可有/无病史。 ＊急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，应激性溃疡。 ;5;6;病因 ＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagus vein varice) 肝前性、肝性、肝后性 ＊上消化道肿瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤 ;病因 ＊邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道。 ＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组 织病。 ＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病 ＊其他： 食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、 Zollinger-Ellison综合症 ;9;三、临床表现： 1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现 §二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪 出血量小，速度慢——黑粪 ;临床表现 §呕血颜色 棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用 §黑粪 柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。 例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢－－黑粪 ;临床表现 2.失血性周围循环衰竭 §症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 §体征：P↑（＞120次/分） 脉压缩小＜30mmHg) BP↓（收缩压＜80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时——死亡。;临床表现 3.发热 ＜38.5oC，持续3－5天 机制： 过去——肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。;临床表现 4.氮质血症 血液BUN↑——肠源性氮质血症 ＜6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，24－48小时达高 峰，3－4日降为正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。;临床表现 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV——无变化 3－4小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 2－5小时后：WBC 1-2万，2－3天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见 晚幼红细胞。;四、诊断 1.早期识别：症状－头昏、心悸、出汗、口渴 体征－P↑。 鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休 克。 排除消化道以外的出血;诊断 ▲ 出血量的估计 粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑; 黑粪－每日出血量50－100mL; 呕血－胃内积血达250－300mL; 一次出血量400mL↓-无全身症状； 一次出血量400mL↑－头昏、心悸等； 短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。