内科学类风湿性关节炎.pptVIP

类风湿性关节炎（RA）; 类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性???自身免疫性疾病。异质性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏， 最终关节畸形和功能丧失。 ;流行病学特点;病因 尚不清楚、可能的三个因素;【发病机制】1、发病机制示意图2、细胞因子3、细胞凋亡;1、发病机制示意图;　　　 2、细胞因子 　　　滑膜中T细胞（CD4＋T细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如： 　　　TNF-α：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。 　　　IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。 　　　3、细胞凋亡 　　　滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。;【病理】;　1、滑膜炎：基本病理改变 　（1）急性期:滑膜表现为渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润； 　（2）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。 　　;　　　2、血管炎 　　　可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。 　　　3、类风湿结节 　　　是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。;　　　　　前驱症状： 　 　　乏力 　　全身不适 　　低热 　　体重下降 　　食欲下降 　　偶有肌肉酸痛　　　;　　一、关节表现 　　 　　1、关节晨僵 　　2、关节疼痛与压痛 　　3、关节肿胀 　　4、关节畸形 　　5、特殊关节受累 　　6、关节功能障碍;　　（一）关节晨僵：占95%以上。 　　　表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。 　　　缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。 　　　意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常1小时）。;　　　（二）关节疼痛与压痛 　　　是最早的症状，疼痛常伴压痛。 　　　最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节 　　　其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。 　　　　　　髋、颈椎、寰枢关节也可受累。 　　　特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。;;　　　（三）关节肿胀： 　　　原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。 　　　常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。 　　　这些关节肿胀容易发现。;　　　（四）关节畸形 　　　 晚期表现，原因： 　　1、滑膜炎的绒毛破坏作用 　　2、关节周围的肌腱、韧带受损 　　3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛 　　　　 常见关节畸形：;(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见;(2)“爪形手” 指间关节屈曲畸形 ;(3)天鹅颈样畸形 常见;;(4)扣眼畸形;　　 (5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。 ;　　跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移， 　　可引起严重的疼痛及步行困难。;晚期严重的关节畸形;　　　以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。 　　　如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。;　　 （五）特殊关节受累的表现 　　1、颈椎 　　　常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节 　　　 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。 　　　罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。 　　2、肩、髋关节 　　　周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。 　　　表现：关节局部疼痛和活动受限。 　　　髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。;　　 3、颞颌关节：占1/4患者。 　　　 表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。;　　　（六）关节功能障碍 　　　1、由关节肿痛和结构破坏所致 　　　（1）滑膜炎症状：可逆 　　　（2）关节结构破坏的表现：很难逆转 　　　2、可对关节功能情况进行分级;美国风湿病协会对RA关节功能障碍分级;　　　二、关节外表现 　　1、类风湿结节　 5、肾　　 　　2、类风湿血管炎 6、神经 3、肺、心脏　　　 7、血液　 　 4、胃肠道　　　　　 8、继发干燥 综合征