第十九章--镇痛药.ppt

第十九章镇 痛 药;第十九章 镇痛药;1、定义：是一类作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识和其它感觉的药物。;2、镇痛作用特点:;;3、痛和镇痛的意义;4、药物分类：;阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如菲类：吗啡、可待因等。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。 阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。;1. A环3位上的-OH被甲基取代，则镇痛作用减弱，如可待因。 2. 17位侧链上的甲基被烯丙基取代，镇痛作用减弱，并成为吗啡的拮抗剂，如纳络酮。;药物;作用部位： 镇痛—丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。 缩瞳—中脑盖前核 镇咳、呼吸抑制—延脑的孤束核 镇静—边缘系统 欣快感—蓝斑核; 阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的内源性阿片样物质。 从脑内分离出内源性阿片肽，如脑啡肽(?受体) 、内啡肽(?、?、?受体) 、强啡肽(? 受体)、内吗啡肽(?受体 )等，均具镇痛作用。 吗啡是?受体经典的激动剂，纳洛酮是其阻断剂。 ;【体内过程】;【药理作用】 ;机理：1.含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，与前膜阿片受体结合，使前膜电压依赖钙通道失活，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。 2.脑啡肽与后膜阿片受体结合，开放钾通道，促进K+外流，使神经细胞膜超极化。吗啡的镇痛作用同内源性的脑啡肽。 ;(2)抑制呼吸： 急性中毒时呼吸频率可减至2-3次/分 机理: ①直接抑制桥脑呼吸调节中枢；②降低延髓呼吸中枢对CO2的敏感性。;(5)催吐: 兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心和呕吐。连续用药时催吐作用可消失。;中脑顶盖;吗啡的中枢药理作用：“三镇一抑一催缩”。 解释为：“三镇”--镇痛，镇静，镇咳。“一抑”--抑制呼吸。 “一催缩”--催吐、缩瞳（中毒时表现为针尖样瞳孔）。 ;（1）胃肠道：止泻及致便秘的作用。 ①兴奋胃肠平滑肌和括约肌，提高其张力，引起痉挛，使胃排空和推进性肠蠕动减弱; ②抑制消化液的分泌，使食物消化延缓; ③抑制CNS，使排便反射减少。;（3）其他平滑肌： 收缩支气管平滑肌，导致支气管哮喘； 收缩膀胱括约肌，导致尿潴留；对输尿管也有收缩作用； 收缩???宫平滑肌，对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程。;（1）降压作用： ①扩张容量血管及阻力血管； ②抑制血管运动中枢； ③释放组胺。 （2）升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积，继发性引起脑血管扩张和脑血流量增加，导致颅内压升高。;;阿片类药物对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。 抑制巨噬细胞的吞噬功能，抑制淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞的活性。 阿片类物质依赖者的免疫功能均严重受损，人类免疫缺陷病毒的感染率以及肿瘤发病率明显高于普通人群。;【临床应用】 ;癌痛镇痛三阶梯疗法;【临床应用】 ;急性左心衰竭;【吗啡治疗心源性哮喘的机制】 (1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢； (2)扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷； (3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。;3.止泻：用于消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊，用于急、慢性消耗性腹泻。若为细菌感染，应同时服用抗菌药。;成瘾的治疗：常用“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。;3. 急性中毒：可出现昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔缩小、血压下降、紫绀、甚至休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。 措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。人工呼吸、给氧抢救。 ;【禁忌症】 分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）、 颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。 吗啡有抑制呼吸作用，可以减轻病人呼吸困难的痛苦。如果用量过大可致呼吸缓慢，可以少至每分钟２～3次，甚至出现呼吸麻痹，这通常是吗啡中毒致死的直接原因。吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。;可待因（Codeine）;第??节┃人工合成的阿片类镇痛药 ;【用途】 1.各种剧烈疼痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等； 2.心源性哮喘：作用机制同吗啡； 3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量； 4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。;镇痛药 成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。 镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。 ;芬太尼 ◆是一种强效镇痛药，镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛。 ◆也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大