胆道疾病PPT医学课件.ppt

二、临床表现： Reynolds五联征： 腹痛、寒战高热（ T39℃ ）、黄疸、休克（ P120次/分）、中枢神经抑制 实验室检查： WBC20?109/L、核左移、中毒颗粒 血小板↓、凝血酶原时间延长 三、诊断： Reynolds五联征——可诊断 WBC明显↑、B超发现胆道结石、胆管扩张——确诊 四、治疗： 原则：紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力 术前准备： 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗 手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：PTCD、ENAD 第五节 肝内胆管结石 我国南方较常见（与寄生虫感染有关） 左侧＞右侧（解剖的关系） 常合并肝外肝管结石 病理改变： 具有肝外胆管结石的病理外，还有 肝内胆管狭窄 胆管炎 长期胆管结石或炎症可发生肝胆管癌 临床表现： 结石无阻塞，可长期无症状 １、腹痛：多发生在梗阻时 ２、发热：感染 ３、黄疸：　 　双侧结石梗阻、肝区叩击痛。 可并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、肝胆管癌 诊断： Ｂ超 、PTC、MRCP CT有助于诊断癌变者 治疗： 手术治疗为最主要方法。其原则同胆管结石（三原则） 肝叶切除 胆管切开取石、整形 胆肠引流术 术中胆道镜检查取石术（最有效方法） 本章要求： 1、掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则 2、熟悉胆石病和胆囊炎，胆管炎的病因、病理 3、了解慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗 胆囊结石的病理改变： ①胆囊管梗阻引起急性胆囊炎；合并坏疽——胆囊穿孔急性腹膜炎 ②引起慢性胆囊炎 ③胆囊结石排入胆管，引起胆总管梗阻、胆管炎、胆源性胰腺炎 ④解剖上胆囊管和胆总管并行较长时，胆囊管结石慢性压迫、反复炎症导致Mirizzi综合征，引起胆管结石和黄疸 ⑤结石压迫可致胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘，大的结石排入小肠引起肠梗阻 ⑥长期刺激和胆囊炎症，可诱发胆囊癌 Mirizzi综合征： 胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石排入小肠引起肠梗阻 最常见致病菌为大肠杆菌；其他有肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌 病理改变：单纯型、化脓型和坏疽型（穿孔的主要原因；胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术 ） 胆囊炎愈合后，可能遗留组织增生、瘢痕，呈慢性炎症改变 （二）临床表现： 约1/3终生无症状，为“静止性胆囊结石” 大多数胆囊结石与胆囊炎同时出现，难以区分；胆囊结石临床表现： 1、无阻塞胆囊管：上腹不适、饱胀感、隐痛、胀痛进肥腻食物可诱发 2、胆囊管被结石阻塞：胆囊胀大，长期慢性——“胆囊积水” 3、结石嵌顿胆囊管：剧烈上腹绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓 合并胆囊炎，除上述症状外，同时有胆囊炎表现： 1、上腹胀痛或钝痛，畏寒、发热，极少寒战。少数病人出现较轻黄疸。如寒战和较重黄疸——病情重或累及胆总管。体征：可触及肿大胆囊且有压痛，右上腹肌卫征（+），Murphy（+），穿孔——腹膜炎 2、WBC↑、核左移，少数病人肝功能检查有血清转氨酶↑ （三）诊断： 胆绞痛——主要诊断依据 B超发现胆囊结石——确诊 B超：胆囊肿大、壁厚——胆囊炎 B超困难，又高度怀疑本病——CT、MRI （四）鉴别诊断： 主要鉴别诊断的疾病：急性阑尾炎、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性肝炎、右侧胸膜炎等 （五）治疗： 1、急性期宜先非手术治疗：包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物，最宜按细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者同时应用杜冷丁和阿托品 2、胆囊切除术：急性胆囊炎72h内，或胆囊穿孔；如术中胆囊切除有困难和危险，行胆囊造口术 无症状胆囊结石有下列情况可手术治疗： ①合并慢性胆囊炎、 胆囊增大或萎缩 ②结石直径＞2cm ③曾发生过胆源性胰腺炎 腹腔镜胆囊切除术（LC）： 创伤小、痛苦轻、恢复快 大多数选用 3、胆囊造瘘： 病人情况差、炎症粘连严重、 二期手术 4、溶石治疗： 胆固醇结石——熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸服药半年以上 5、排石治疗： 中药有增加胆汁排出、松弛Oddi括约肌 有消炎利胆和排石作用 二、急性非结石性胆囊炎： （一）病因： 创伤、烧伤、严重感染或手术后应激状态下发生 全胃肠外营养（TPN） （二）临床表现和诊断： 男性多见，男：