化脓性脑膜炎.docxVIP

— PAGE \* Arabic 1 — 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎(化脑)的常见致病菌为嗜血流感杆菌、肺炎球菌及脑膜炎双球菌。目前，许多国家已开展包括流感杆菌在内的常规疫苗接种，使流感杆菌脑膜炎的发病率明显降低，但在我国仍是婴幼儿化脑的主要致病菌之一。随着新型抗生素问世应用，耐青霉素及头孢类抗生素的肺炎链球菌致病的严重性也成为世界性问题。婴幼儿化脑的病死率在我国仍可达60％。 [入院评估](一)病史询问要点1．典型症状 发热、头痛、呕吐仍是三大主要症状，虽并无特异性，但约80％中枢神经系统感染的病儿有此表现。此外，惊厥的发生也见于较年幼的病儿或病程较长、病情较重的病儿。2．不典型症状 3岁以下的婴幼儿症状常不典型。新生儿及婴儿颅缝未闭者，颅内高压症状可不明显，而表现为体温不升、面色发灰、精神委靡、拒乳及黄疸等。(二)体格检查要点1．全身情况及生命体征 注意反应情况、体温、意识状态的变化。如有心率减慢，血压升高，瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呼吸深浅不一或不规则，进而呼吸衰竭，提示有脑疝发生。2．神经系统检查 前囟饱满、隆起，示颅内压增高明显。此外，可有颈抵抗感，布氏征、克氏征阳性，病理反射阳性，中枢性脑神经麻痹及肢体瘫痪。(三)分析门诊资料1．血象 白细胞计数明显增高，中性粒细胞比例增高。2．脑脊液(CSP)检查 对可疑者争取24小时内作腰椎穿刺(腰穿)检查。指征为：①不明原因的惊厥或昏迷；②脑膜刺激征阳性；③前囟饱满或紧张；④3个月以内婴儿有不明原因的发热和中毒面容。腰穿可示CSF压力增高，外观混浊或脓性。CSF常规检查可见白细胞计数增高，可达1.0x10*9/L，以中性粒细胞为主。若疑有腰穿损伤，应作红细胞计数，以估计CSF的细胞计数。CSF生化检查：蛋白质增高，常可超过1.0g/L，蛋白含量甚高时可能提示有脑脊液循环阻塞；糖含量降低，如CSF糖与当时血糖比值小于1/2，则提示为细菌性脑膜炎，但CSF糖含量减低也可见于其他疾病，如某些肿瘤、蛛网膜下隙出血等。3．咽拭子培养 在疾病早期或可有助于诊断。(四)继续检查项目1．CSF细菌培养和涂片检查 常因早期应用抗生素而影响结果。如为阳性，可确诊。未经彻底治疗的病儿需多次反复作培养，必要时可作硬膜下穿刺，所抽积液作细菌培养。如果同时或相继的两次培养获不同细菌，且疗效不显著，要结合临床考虑是否有混合性感染可能。2．免疫学检测 如对流免疫电泳、乳胶凝集反应、放射免疫测定、酶联免疫吸附试验及免疫荧光技术(荧光 抗体法)。这些方法比较有特异性，但敏感性不一。 3．CSF酶学及某些成分检测 有利于早期化脑的诊断，如CSF磷酸己构酶测定，细胞酸性磷酸酶染色，肿瘤坏死因子检测，干扰素检测，乳酸值及总氨基酸值测定等。[病情分析](一)基本诊断临床上出现呼吸系统和(或)消化系统的前驱期症状，继而出现神经系统的症状、体征。疑有化脑，应作脑脊液常规及病原学检查。化脑早期易被漏诊，不典型者易误诊，应与以下疾病鉴别：1．流行性脑脊髓膜炎 具有流行性，临床与化脑相似。鉴别依靠流行病学特征和细菌学检查。如有皮肤瘀斑，可作瘀斑涂片检查细菌以助诊断。2．病毒性脑炎 起病急，病程急性期与化脑临床表现难以区别，头痛、嗜睡等症状有时比较突出。CSF细胞数正常或轻度增高，早期中性粒细胞增多，后期以淋巴细胞占优势，糖含量正常，蛋白质正常或轻度增高。细菌学检查阴性。3．不典型结核性脑膜炎 可呈急性或亚急性起病，伴头痛呕吐，但根据结核接触史、其他部位的结核感染病灶、CSF外观及常规表现、结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)试验及结核杆菌抗体检测等可予区别。4．新型隐球菌脑膜炎 呈亚急性起病或反复发作，颅内高压症状突出。其CSF常规和生化检查与结核性脑膜炎相似，但约80％病儿CSF中有带荚膜的隐球菌。取CSF沉淀物作印度墨针染色涂片，可能找到带荚膜的酵母菌。5．复发性脑膜炎(如Mollaret脑膜炎) CSF常规表现酷似化脑，但为多种非细菌性病原所致，抗生素治疗无效，可自行缓解。6．不典型毛霉菌性脑膜炎 起病呈急性或暴发性。常由眼、鼻窦的原发病灶扩散所致，临床表现严重。CSF细胞数中度增高，单核、多核各半，蛋白轻度增高。诊断较困难，可行眼、鼻处病变皮肤活检或涂片，可能发现毛霉菌丝。(二)病因分析化脑多为化脓性细菌经血行传播所致，即脑膜炎前先有其他部位的感染病菌形成菌血症，再沿血行播散到脑膜，引起化脓性感染。少数也可因头颅外伤病菌直接侵入或由邻近组织的感染向颅内扩展。由先天畸形部位直接感染引起者罕见。化脑早期及婴幼儿化脑容易误诊，应予重视。1．婴儿期化脑临床表现常不局限于神经系统，可以腹泻、呕吐等起病，易误诊为肠炎、肺炎等。2．病程早期病儿多曾应用抗生素