糖尿病病历模板(精选.).pdfVIP

****** 院病历记录 （ 首 页 ） 住院号（ 2327 ） 姓 名： ****** 出生地址：湖南长沙 性 别：女 民 族：汉 年 龄： 5 6 岁 职 业：无 婚 姻：已婚 住 址：****** 入院日期： 2010-11-6 联系电话： 1******* 记录日期： 2010-11-6 联 系 人：本人 病史申述者：患者本人 主诉 ：乏力、双下肢酸胀 2 月。 现病史：患者自诉近 2 月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖 尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者 精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳 鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。 既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传 染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认 药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条 件可，无其他特殊嗜好。 月经史： 14 岁/4-5 天/28-30 天/50 岁。白带正常，无异味。 婚育史： 24 岁结婚，生育 2 子女，爱人及子女均体健。 家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 word. T36.5 ℃ P72 次/ 分 R22 次/ 分 Bp 110/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自 动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表 淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自 病 历 记 录（2 ） 页 码： 2 病 室： 4 姓名： ****** 性别 ：女 年龄 ：56 岁 病 床： 15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛， 无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无 抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如， 双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及 明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧约 0.5cm, 未触及震颤，心界不大，心率 72 次/ 分，心音可，律齐，无杂音。腹平 软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移 动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢 无畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规： WBC 8.6*10 /L ，N 67, L 33 ,HB 141G/L 。 尿常规“尿糖 2+ ，黄清，镜检（—） 。 血糖： 14.5mmol/L