单病种付费培训.pptVIP

按病种付费通则 * * 东南大学医疗保险系 张晓 第三十页，共77页。 按病种付费通则 一、当主诊断及主手术(或处置)码为按病种支付所列出的ICD-9-CM诊断码及手术(或处置)码时，依确定的支付费用额度或相关规定申报费用。 二、按病种确定的诊疗项目分为基本诊疗项目、选择性诊疗项目两部份。基本诊疗需达所确定基本诊疗项目65％以上(四舍五入取整)，选择性诊疗项目(或其它诊疗项目)若为诊疗必须时仍应实施，如其费用已包含于定额中，则不得另行申报费用。 三、个案出院时应符合按病种所确定的出院标准。 四、申报费用时必须详填国际疾病临床修订号码，包括诊断码及手术(或处置)码，若有其它合并症时应详填次诊断、次手术(或处置)码。 五、按病种支付确定的费用中，已包含床位费、诊察费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等支付标准所确定的相关费用。 * * 东南大学医疗保险系 张晓 第三十一页，共77页。 六、按病种支付确定的项目，若未依规定完成治疗，保险对象即因故出院者，整笔医疗费用应按实际医疗费用申报。 七、实际医疗费用是指按病种支付计算的费用。 八、按病种支付的基本诊疗项目列有次数，每项目执行一次即视为完成，如医嘱项目执行未达65%时，以所确定的全部项目中未执行项目×其个别执行次数为核减项次。 九、按病种支付确定的基本诊疗项目中有※者为必要执