护理不良事件分析 (3).pptVIP

可编辑 涪陵康联中医医院护理不良事件分析与对策 曾 红 2018年7月 护理不良事件分级 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 大纲 一、2018年护理不良事件上报概述 二、不良事件环节分析 三、不良事件整改措施 一、2018年护理不良事件上报概述 不良事件上报分布 2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10例。 因各种原因引起不良事件，给患者及医院带来损失责任人的罚款共计340元。 杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。 各类不良事件因素占有率 查对制度不严占有率=3/10×100%=30% 责任心不强占有率=5/10×100%=50% 专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20% 各类不良因素占有率 10例不良事件分析 查对制度不严原因分析 1、核心制度执行力：违反核心制度之查对制度不严，未严格执行每班交接并签字。 2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不求证，盲目执行导致不良事件发生。 3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对不严导致连续班次执行错误。 14例不良事件分析 4、我院3.4月份新护士较多，独立完成工作缺乏“慎独”精神，底子薄弱，查对不严格造成溶媒错误。 5、安瓶大小颜色相近，护士未仔细核对而造成不良事件发生。 10例不良事件环节分析 5、晨间输液病人较多，配药护士既要配在院病人的静脉用药，又要负责急诊用药，因此容易出现用药错误。 10例不良事件环节分析 责任心不强原因分析 1、我院护士属N0-N1级护士，责任心较差差，法律意识淡漠，存在依赖心理，觉得凡事有科室护士长担当，自我松懈意识强。 2、午间、夜间等高危时段病房响铃频繁，值班人员少，天气炎热，护士容易产生疲劳感，巡视不到位导致护患矛盾。 10例不良事件环节分析 3、护士对输液记录卡的重要性认识不足，对执行医嘱的原始资料重视不够，因此造成漏签率增加。 10例不良事件分析 专业技能欠缺 1、对护理操作技能规范不熟悉。 2、护理技能操作时对人体解剖功能不熟悉 3、特别是手术室护士基础操作技能差，应更改手术病人流程，导尿或置留置针、胃管等在手术室完成，提高她们应急反应能力。 10例不良事件分析 4、独立倒班的新护士对静脉采血对应的真空采血管不熟悉，导致采血管错误从新穿刺造成病人痛苦。 5、独立倒班的新护士对特殊药物如甘露醇使用注意事项不清，结晶后为何不能输注不明白。 10例不良事件环节分析 宣教不到位原因分析 1、我院老年患者居多，护士宣教时交流困难。卫生间有梯步应有明显标识。 2、护士入院各类宣教不仔细，高危时段预见性差，对高危病人评估不够，造成不同程度的跌倒。 各类护理不良事件鱼骨分析图 其 他 患者因素 医嘱执行 家庭 因素 侥幸心理 依赖心理 环境改变 主观臆断 药物颜色相似 护士因素 责任心不强 意识不强 巡视不到位 预见性差 流程不熟悉 配制剂量误差 三、不良事件整改措施 不良事件奖惩 1、2018年1—7月我院护理部共上报10例不良事 件， 2、，“Ⅰ”级8例，“”级2例。 3、根据等级划分及责任人具体情节给予10-150元罚款，共计罚款340元。 4、每上报一例不良事件奖励20元。 不良事件整改措施 整改措施 1、院科两级加强护士安全意识培训，安全知识教育，特别是年轻护理人员和新近护士。 2、各项规章制度流程的修订以及加强环节管理，各种标识清晰等，有效的防止各种不良事件的发生。 不良事件整改措施 3、溶媒更换颜色，及时上报药剂科反映到生产厂家，尽量恢复原包装，科室通过警觉性，减少差错事故发生。 4、强化护理人员的责任心和使命感，“三基”培训不仅强调理论与技能，同时加强护士礼仪与“慎独”精神的培训。 不良事件整改措施 5、加强入院患者各类宣教，特别是老年疾患，注重高危时段、高危患者的评估，加强巡视，防止跌倒及坠床，从而减少病人的痛苦和经济损失。 6、高年资护士坚持严格带教，遵循“放手不放眼的原则”手术室护士加强培训和好学精神。 不良事件整改措施 5、加强对入院患者评估，特别是年老体弱无陪伴的病人，高危时段的高危人群重点评估，防止跌倒与坠床。 6、带教老师做到“放手不放眼”的带教原则。 7、院科两级将不良事件纳为年终考核机制。 - k - k 可编辑