讲病例讨论胸痛PPT课件.ppt

心电图改变为ST段抬高,T波深倒置,病理性Q波及QT间期延长等 心肌酶学升高 但冠状动脉造影(CAG)正常,或无明显的狭窄 心脏影象学检查,包括左心室造影,心脏核磁共振(MRI)及心脏超声心动图(UCG)等,可见一过性、可逆的左心室功能障碍和心尖局部室壁运动异常,收缩期膨隆,心室射血指数(EF)降低明显 病毒抗体滴度多数正常，无心肌炎的病理学证据 上述改变呈可逆性，病情多在数天或数周后恢复 发病情况 目前该综合征的病例报告主要集中在：日本、欧洲、美国、拉丁美洲 有报道其发生率占ACS住院患者的2% 好发于老年绝经期后女性（与雌激素水平降低有关） 可能机制 交感神经过度激活学说 冠脉痉挛：但影像学显示出现收缩力降低的心肌并非局限于特定的冠脉支配部位而不支持这种观点 冠脉微循环障碍：引起广泛的心内膜下心肌缺血，当心肌发生再灌注缺血改善后，发生广泛的心肌顿抑（超声及核素的证据支持） 非典型性心肌梗死假说：与接受再灌注的心肌梗死有类似之处 左室流出道暂时性梗阻 Villareal等研究认为：某些患者（女性较多）在交感神经刺激时，出现室间隔弯曲、左室流出道缩小，左室心尖部和前壁的室壁张力增加，左室充盈压增加，体循环压力减小，冠状动脉灌注不足不能满足心肌需氧量的增加，从而导致心肌缺血、心肌顿抑、局部室壁运动障碍等系列表现 病毒性心肌炎 可出现类似该综合征的表现，有报道心肌组织活检发现微小病毒B19阳性，但尚未能确定该综合征与病毒感染有关 诊断与鉴别诊断 Mayo心脏中心提出诊断标准： 一过性心尖部或左室中部室壁运动低下或消失 无冠脉病变的证据 新出现的ST抬高T倒置 诊断须排除：颅脑外伤、颅内出血，嗜铬细胞瘤，心肌炎 鉴别：心肌梗死、变异性心绞痛、急性心肌炎、肥厚性心肌病 治疗及预后 改善心功能，维持血流动力学稳定 药物 IABP 预后： 良好，左室功能在数天或数周恢复正常 少数发生心脏破裂、室速、室颤、心尖部血栓形成 急性期死亡率1-8% 少数病例可复发 第六讲：病例讨论--胸痛、心尖球形综合征 贺桂彬 病例1 简要病史： 女，43岁，2010年11月2日11:00入院 既往否认“高血压病、糖尿病”等 入院前一周出现低热腹泻1天，未经治疗自行好转 入院前18小时上楼梯时突然出现胸痛，呈压榨感，持续2-3小时经休息好转，但有持续性胸闷，次日到院就诊，收住 BP:91/64mmHg 门诊心电图（心电图1）：急性前间壁、高侧壁心肌梗死，3度房室传导阻滞，室性加速性自主心律 WBC:11.15*109 N:79% CKMB：68u/L 心电图1 2010.11.02-10:52 窦性心律+异位心律 急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 室性加速性自主心律 心电图2 2010.11.02-12:00 窦性+异位心律 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 急性前间壁、高侧壁心梗（左主干病变？） 右束支传导阻滞 心电图3 2010.11.03-08:20 2010.11.03-6:40 突发阿斯综合征，患者意识短暂丧失 小便失禁，给予床边临时起搏置入术 心电图4 2010.11.04-08:50 窦性心动过速 高侧壁异常Q波 右束支传导阻滞 QRS低电压 ST-T改变 心肌酶1 2010.11.02-11:57 心肌酶2 2010.11.14 心超1 2010.11.04 心超2 2010.11.8 心超3 2010.11.11 冠脉造影正常 病毒抗体阴性 住院后诊疗基本过程 入院诊断： 急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 心源性休克 阿斯综合症，Ⅲ度房室传导阻滞，室性加速性自主心律 心功能Ⅳ级（NYHA） 重症心肌炎？ 心尖球形综合征？ 入院第一天，按急性冠脉综合征处理 第二天，心源性休克（低血压，少尿等），阿斯综合征发作，行床边临时起搏治疗 第三天，病例讨论后，按照病毒性心肌炎处理，及对症治疗 行CAG检查：正常 随访一年，无不适主诉，复查心超及心电图未见明显异常 病例讨论 急性心肌梗死 心尖球形综合征 重症心肌炎 病例1小结 诊断：重症病毒性心肌炎（酷似心肌梗死） 女性，43岁，有病毒感染的病史 发病酷似“ACS”，但心电图恢复较快，心肌酶呈轻度升高，且无冠心病的危险因素 床边心超：提示心尖部收缩乏力，室间隔上部和左室后壁收缩相对增强，7天后心超提示收缩正常 CAG提示：正常 激素等治疗有效 但须与心尖球形综合征鉴别 病例2：短期内消失的室壁瘤 病例报告者： 王南晔（首都医科大学附属北京安贞医院） 点评专家： 杨跃进（阜外心血管病医院） 刘晓慧（首都医科大学附属北京安贞医院） 徐亚伟（上海市第十人民医