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3.建设项目职业病防护设施竣 工验收（备案）申请书 附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 填 写 说 明 一、 申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备 案）的建设单位填写，一式两份。 二、 申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本， 字 迹要清晰、工整。 三、 申请书中“职业病危害类别” 栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、 申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于 国家安全监管总局受理范围的建设项目， 建设单位为国有企业及 其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指 国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部 门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建 设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。 项目名称 工程地址 项目性质 法定代表 联系人 建设单位 地址 F:职业卫生投资 万元 F：职业卫生实际投资 万元 报告编 制单位 邮政 编码 审核或备 案机关 或时 核案 审备间 审核批准 或备案文 号 职业病危 亠般口 较重口 严重口 职业健康 设计 审査机关 审查 审査批准 文号 验收口 无无无无无 生 讎 萎案事木 申报材料： 1.申请建设项目职业病防护设施竣 工验收（备案）的公函 （2份） 2.建设项目职业病危害预评价报告 备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份） 3.建设项目立项审批文件（复印件） （2份） 4.建设项目职业病防护设施设计专 篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份） 5.建设项目职业病危害控制效果评 TOC \o 1-5 \h \z 价机构资质证明（影印件） （2份） 6.建设项目职业病危害控制效果评 价报告 （2份） 7.建设单位和职业卫生专家对职业 病危害控制效果评价报告的评审意见（2份） 8.建设项目职业病防护设施竣工自 行验收情况报告 （2份） 9.建设项目职业病防护设施施工单 位和监理单位资质证明（影印件） （2份） □ 10.其他相关材料 （2份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 月 日