从高剖宫产率看疤痕部位妊娠.ppt

预 防 预 防 严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率 提高剖宫产技术水平，防止切口愈合不良 有剖宫产史者，加强避孕宣教 病例讨论 患者因“停经16周，下腹痛伴阴道流血1+小时”入院 停经52天因“先兆流产”曾住院安胎，B超提示孕囊下滑，17天好转出院 1小时前无明显诱因下出现下腹痛伴阴道流血，量较多，拟“1.孕16周难免流产2.瘢痕子宫”收入院 既往史：平素体健，无特殊病史 婚育史：孕4产1，9年前剖宫产1次，人流2次 入院体查：T:36.6℃ P:76次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg 妇科检查：宫高14cm,腹围76cm，胎心150次/分，可及宫缩10“/15‘ 阴道少量血块，宫口开6cm，见一水囊脱出宫颈口 B超：宫内妊娠，活单胎，如孕12+周 当天下午自然娩出一死男婴，外观未见明显异常 出胎后20分钟胎盘未娩出，出现阴道流血增多，约500ml，检查血压105/60mmHg,脉搏97次/分，神清，宫底触及不满意，子宫软，予缩宫素10U+5%葡萄糖静滴，开通双管静脉输液，备血，消毒后行手取胎盘术，过程顺利，胎盘欠完整，大小约10×9CM，出胎盘过程阴道流血500ml，立即输血、加压输液。患者阴道仍有持续出血，血压88/47-65mmHg，心率102次/分，血氧饱和度92%，予输悬浮红细胞2U，缩宫素20单位静滴、卡孕栓1粒塞肛、三角肌肌注欣母沛1支加强缩宫，加压输液 床边B超提示:子宫增大，宫腔内异常回声，最厚约9mm。双附件未见异常回声。经上述对症治疗后患者阴道流血有所减少，并拟请介入室行介入治疗止血，立即加快输血、输液，按压宫底按摩子宫，阴道流血有所减少，待行介入治疗 产后2个半小时再次出现阴道流血增多，血压67/43mmHg，心率110次/分、呼吸微弱。10分钟突然意识丧失，血压未能测及，瞳孔散大，经抢救恢复自主呼吸、心跳，血压逐渐回升100/60mmHg，脉搏104次/分，阴道流血总量达2000ml 做好子宫切除准备。急查血常规及凝血常规，红细胞：1.40×10^12/L，血红蛋白：40.0g/L红细胞比积：0.150 L/L，血小板计数：37.0×10^9/L。凝血酶原时间：20.30秒，活动度：30.60% 抗凝血酶Ⅲ：18.30%。考虑DIC，予输注纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆400ml、输悬浮红细胞 阴道仍有持续出血，全院会诊意见暂不考虑介入治疗，建议手术止血治疗。 产后3个半小时请示三级医院，建议行手术治疗 行腹式全子宫切除术，术中膀胱破裂约1cm，见残留胎盘植入疤痕处，未穿透子宫浆膜层，请泌尿科行膀胱修补及膀胱造瘘，术中出血5500ml，输液10100ml，其中输红细胞3600ml、血浆1100ml，冷沉淀400ml，尿量600ml 术后送ICU，呼吸16次/分，血压114/80mmHg，神志昏迷，贫血貌，双侧瞳孔对光反射迟钝，心率132次/分，阴道仍见少许活动性出血。病人多次复查血HGB在45-55克/L之间，存在继续失血 次日下午转三级医院进一步抢救治疗。转出诊断：1.孕16周难免流产2.失血性重度贫血并休克3.瘢痕子宫4.胎盘低置状态5.植入性胎盘6.膀胱破裂7.多脏器功能不全8.上消化道出血9.失代偿代谢性酸中毒10.DIC 2天后抢救无效死亡 病例点评 一，知识技能有待提高 1，对疤痕妊娠的认识、处理技能不足： 患者第一次入院时，B超多次提示“孕囊位于子宫下段靠近内口处”，结合患者系“疤痕子宫”，应注意孕囊与子宫疤痕的位置关系，考虑“疤痕妊娠”的可能，但主管医生并没有及时意识到这个问题，未及时跟踪治疗，仅按“先兆流产”常规处理予安胎治疗,如尽早诊断“疤痕妊娠”并及时终止妊娠或可避免严重后果 2, 对胎盘植入认识不足： 患者孕12周时B超提示胎盘位于子宫前壁，结合首次入院时B超结果，应高度警惕“胎盘植入”可能，但接诊医生仅按一般“难免流产”处理，在出胎后胎盘未娩出且出血较多的情况下，仍未考虑 “胎盘植入”，强行剥离胎盘，处理不当 3，适宜技术、急重症抢救能力欠缺： 产后出血可采取宫腔塞纱、水囊加压等方法进行压迫止血； 在生命体征不稳定、早期DIC时应及时在抗休克同时在行“剖腹探查术”，不应该在心跳呼吸骤停后才考虑手术，决定手术时机延迟，延误抢救时机 Thank You ! 剖宫产疤痕部位 妊娠的诊治进展 张建平 e-mail：zjp2570@126.com WHO的报告（1） 2007-2008年，亚洲的平均CSR为27.3%，中国排名第一46.2% Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and per