创伤评估早期救治和护理要点.ppt

对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80～90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。 低血容量休克复苏指南 3.限制性液体复苏 第三十一页，共69页 （三）损伤控制手术 背景 早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击 指征 严重休克、低体温（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH≤7.18）及耗时过长的手术等 第三十二页，共69页 四、体温控制与脑保护 低体温(35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、 影响纤维蛋白的形成。 低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增 加的独立危险因素。 但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显 示出一定的积极效果。 降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸 堆积 减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注 减轻再灌注损伤 第三十三页，共69页 （四）体温控制与脑保护 推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温 推荐意见26：入院GCS评分在4－7分的低血容量休克患者3小时内 开始控制性降温 低血容量休克复苏指南 第三十四页，共69页 循环系统 监测手段：HR 、BP、CVP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 消化系统 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持 五、脏器功能监测与支持 第三十五页，共69页 泌尿系统 监测每小时尿量、尿常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药物使用 免疫系统 激素 控制血糖水平 （五）脏器功能监测与支持 第三十六页，共69页 以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治 骨科、烧伤整形科 普外、胸外科 感染科 血液科 …… 六、建立ICU主导下的多学科救治小组 第三十七页，共69页 创伤的护理要点  第三十八页，共69页 * 第三十九页，共69页  颅脑损伤的护理要点 （一）病情观察 意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍, 可通过对话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力 。 瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行散大, 对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力, 血压升高, 提示可能发生脑疝, 应快速静脉滴注20%甘露醇250ml; 原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。 生命体征：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢( 二慢一高) 常提示颅内压升高, 血压下降常提示循环功能不良, 尤其是中枢受损; 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。 颅内压的监护 第四十页，共69页 （二）持续心电监测 持续心电监护：重型颅脑损伤病情重、 病势急, 通过床边心电监护发现, 心电图( EKG) 的改变与脑外伤的严重程度成正比, 脑外伤越严重, 心电图异常发生越早, 病死率也越高。早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量增加、心率减慢、脉搏有力, 以提高脑血流量; 晚期失代偿性全身血管加压反应丧失, 出现心率加快。急性期受脑水肿、颅内压的影响, 脑血流受阻,直接影响下丘脑的功能, 神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化, 引起明显EKG 异常改变; 加上受伤机体处于应激状态,儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致EKG 不同类型的异常改变 。 第四十一页，共69页 监测血糖的动态变化 ： 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关, 即伤后血糖值越高, 脑组织损伤重, 预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。应对新入院者急查血糖后, 每隔1- 4h 复查1 次, 以便动态观察血糖值, 了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液加胰岛素治疗, 控制血糖升高, 以防加重脑损害。 （三）持续血糖监测 第四十二页，共69页 （四）加强呼吸道护理 （五）脱水治疗的护理 用20%甘露醇250m