创伤病人的麻醉处.ppt

第一页，共21页 概要 一，创伤的发生率和死亡率 二，创伤病人的评估 三，创伤病人的气道处理 四，创伤病人循环复苏 五，颅脑创伤的特点 六，小结 第二页，共21页 创伤发生率和死亡率 1，是美国1-44Y人群致死的主要原因 2，在中国具体数字不清，死于车祸的人数至少要超过10万/年，除交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其主要发生在矿业和建筑业，还有自然灾害。 预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。 第三页，共21页 创伤处理的五原则 1，以饱胃对待 2，复合伤颈椎以不稳定对待 3，精神改变要怀疑有颅脑损伤 4，部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻 5、所有病人可首先假设为低血容量 第四页，共21页 创伤病人的评估 初步评估 包括三个步骤：快速总体评估、初步检查和进一步检查。 1快速总体评估（情况稳定或不稳定？死亡或正在死亡？） 2初步检查 （Airway Breathing Circulation Neurolgicai function ),脱衣检查,主要x线和实验室检查 3进一步检查，对损伤部位进行详细和系统检查(x线、ct等） 第五页，共21页 气道与呼吸 进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是右锁骨以上顿挫伤者，气道操作要使颈椎处于中立位。 清理气道：分泌物、血块、呕吐物、异物等，要托起下颌。 所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等） 插管送来的病人要确认导管的位置正确：双肺呼吸音、胸廓起伏度、CO2波形 创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液 至少要开放两条粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。 第六页，共21页 插管准备 1、所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，正确的颈椎评估需要CT检查或多部位X线摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛这者，不太可能有颈椎创伤。 2，清醒而有可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。 3，检查气道以排除困难插管 4，准备好插管设备和吸引器。 第七页，共21页 插管方法选择 1，清醒病人：慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速诱导借口、经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等 2，躁动病人：快速诱导经口插管、镇静下经鼻盲插 3，昏迷病人：经口快速诱导插管 第八页，共21页 麻醉诱导 1，诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。 2诱导 1)所有病人以饱胃对待 2）选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。3）诱导药物酌情减量或不用（深昏迷发射迟钝者),对低血压（低血容量）者使用Ketamine0.25-0.5mg/kg iv诱导。 第九页，共21页 维持麻醉 1对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以咪达唑仑、肌松药维持麻醉。 2，颅脑伤者避免使用笑气 3，保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害。 第十页，共21页 循环复苏 循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。 一，第一阶段复苏目标：是指发生创伤至送入手术室进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标：将收缩压维持在90mmhg或稍高，不追求血压正常。原因是减少活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能，以收缩压为循环维持目标。 第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正场功能。 尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。 第十一页，共21页 循环复苏的处理方法 第一阶段 1低压复苏的目标：立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用500ml晶体液快速静脉输入，进行冲击输液实验，根据伤员的血压反应，初步判断伤情严重性和需要采取的措施。 第十二页，共21页 冲击试验表 范畴 输液反应 临床意义 有反应者 动脉压上升并能维持 非活动性出血，可能无需输血 一过性反映者 动脉压上升，再发生低血压 活动性出血，考虑早期输血 无反应者 血压无改善 首先需排除外以下休克原因：1，张力性气胸2，心包填塞3，高位脊髓损伤。 可能有活动性出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板 第十三页，共21页 紧急情况下，为使 SBP维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。 为什么在第一阶段将维持SBP=90mmHg的偏低状态？这是因为低压性复苏可以减少出血，提高伤员的生存率，临床研究结果也证明，低压性复苏较之积极的输液补充血容量，伤员的存活率更高。 第十四页，共21页 第二阶段 特别需要指出尽早开始（指起病6小时内）第二阶段有助于提高