急性肺心病诊断和治疗的临床思维PPT课件.ppt

2．急性肺栓塞溶栓治疗 指征： 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者 超过2个肺叶血管的大块肺栓塞 休克伴动脉低灌注 右心功能不全 2．急性肺栓塞溶栓治疗 （2）禁忌症 绝对禁忌症 活动性内出血、近期自发性颅内出血 相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数100×10 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等 2．急性肺栓塞溶栓治疗 （3）药物的选择 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-t PA） 2．急性肺栓塞溶栓治疗 （4）剂量、给药途径和疗程 尿激酶： 负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时 链激酶：负荷量25 万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,持续静滴24小时 r-t PA: 50-100mg持续静滴2小时。 2．急性肺栓塞溶栓治疗 (5)药学监护 疗效：症状、体征、实验室检查 不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸 实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗 3．抗凝治疗 指征：防止血栓再形成和复发 禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压 药物： 普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素开始应用后第1－3天加用华法令。两药联合应用至少4－5天，最后单用华法令 INR 2.0—3.0 肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.5—2.5倍 5－10天 抗凝后第 1－3天口服华法令 3---6个月 （4）药学监护 疗效 不良反应 出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K 实验室监测 肝素：最初24小时每隔4－6小时测定APTT，据此调节剂量，使APTT达到并维持正常值的1.5-2.5倍。稳定后每天测一次。第3－5天、7－10天和14天复查血小板。必要时血浆肝素浓度测定 华法令：每天测INR，根据INR调节剂量，保持INR达到2.5（2.0-3.0）。以后每周监测INR 2－3次，稳定后，每周监测1次，直到每月测一次 4.介入或手术取肺动脉血栓 大面积肺栓塞且有以下一项者 ①溶栓和抗凝有禁忌征 ②经溶栓和其他内科治疗无效 5.防止复发 （1）防止血栓形成 医治下肢感染，防治静脉曲张，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动 （2）防止血栓脱落和栓塞 已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝，下腔静脉滤器 急性肺心病诊断和治疗的临床思维 定义 肺原性心脏病 慢性肺心病 急性肺心病 肺栓塞 肺梗死 急性肺心病诊断的临床思维 （一）临床思维基础 （二）临床思维要点 急性肺心病诊断临床思维的基础 1.急性肺心病的临床表现 症状 体征 2.急性肺心病的实验室检查 3.其他临床表现和实验室检查 急性肺心病的临床表现 （1）症状 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 晕厥 惊恐不安 急性肺心病的临床表现 （2）体征 肺动脉高压和右心扩大的表现 心功能不全的表现 呼吸系体征 急性肺心病的实验室检查 （1）动脉血气和肺功能 VD/VT VA/Q 肺容量 肺顺应性 气道阻力 PaO2 A--aDO2 (2)D－二聚体 反映内源性纤维蛋白溶解 敏感性90%以上 如500μg/L，可排除诊断 (3)心电图 非特异性改变 窦性心动过速 ST-T改变 右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 典型的SI QIII TIII少见 （4）超声心动图 肺动脉高压 右房大 右室大 肺动脉血栓 右房右室血栓 （5）核素肺通气/血流扫描 血流扫描正常可排除肺栓塞 确立诊断要求 通气/血流扫描 无创性 作为肺栓塞筛选指标。 （6）X线 胸平片 局部肺血管纹理稀疏消失 肺透亮度增加 肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。 气管和纵隔向患侧移位 横膈抬高 胸腔积液征 右下肺动脉增宽 肺动脉段凸出 （6）X线 胸增强CT和核磁共振 显示肺血管血栓的部位、形态 管壁管腔情况 显示肺动脉扩大 右室扩大 （6）X线 肺动脉造影 敏感性和特异性高 经典的诊断方法 有创性 操作复杂 并发症 其他临床表现和实验室检查 基础心肺疾患 肺栓塞危险因素 肺外血栓（尤其下肢静脉血栓） （二）急性肺心病诊断思维的要点 1、有无急性肺心病 2、