急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南PPT课件.ppt

* 问题10：体外CO2清除技术（ECCO2R）是否可以应用于重症成人ARDS患者？ 虽然肺保护性通气策略能显著改善 ARDS 患者的临床转归，但有研究显示 33%重症 ARDS 患者在小潮气量通气时肺组织亦会出现过度充气和肺部炎性反应水平显著增高的现象。 为减少此类患者 VALI 的发生，有必要进一步降低潮气量或吸气压，即采用超保护性通气策略 ，其主要内容包括超小潮气量(≤4 ml/kg，一般在 2～4 ml/kg)通气、平台压≤20～25 cmH2O和高PEEP 维持肺泡复张等，同时联用体外 CO2 清除技术 (ECCO2R)应对严重的CO2 潴留。 问题背景 目前关于 ECCO2R 治疗 ARDS 的相关临床研究较少，多为病例报道和回顾性研究。 现有研究表明，在应用VV-ECCO2R治疗后，除 PaCO2和 pH 明显改善外，潮气量由6 ml/kg 降低至4 ml/kg，肺过度充气和肺部炎症反应亦明显减轻。但未能降低 ARDS 患者随访结束病死率。 证据概要 ECCO2R 通过体外循环方式清除体内 CO2，降低呼吸机支持水平，降低 VALI 的发生，以期进一步改善患者预后。它主要包括无泵的动静脉 ECLA系统(pECLA)和有泵的静脉-静脉方式二氧化碳清除技术(VV-ECCO2R) 目前证据暂不能支持该技术在临床中的常规应用。对于中重度 ARDS 患者，体外 CO2清除技术可能会增加 28d / 60d 内的无通气辅助时间，但仍需大规模的临床研究进一步证实。 临床实施 推荐意见： 重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量）。 问题11：HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？ HFOV 是一种完全迥异于传统机械通气的呼吸支持方式，气道内气体在设定的平均气道压力水平上进行高频振荡，从而产生小于解剖死腔的潮气量(1～4 ml/kg)和高通气频率(3～15 Hz，即 180～900 次/min)。 在理论上，HFOV 是一种理想的肺保护性通气策略，通过较高的平均气道压持续维持肺泡开放，改善氧合；同时因其潮气量很小能避免肺泡过度牵张，减轻 VALI 的发生。 问题背景 最终检出 7 项高质量的 RCT 研究。经过数据整合后，我们发现 HFOV 虽可以显著降低严重低氧血症的发生，但不能改善患者随访结束时病死率和ICU 病死率；而且还会延长机械通气时间、增加低血压的发生和增加肌松药的使用。 证据概要 HFOV 目前不能常规应用于 ARDS 患者。 尽管如此，多数研究均显示 HFOV 能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV 仍可以作为 ARDS 患者出现难治性低氧血症的补救措施。 临床实施 推荐意见： 我们建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）。 问题12：吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？ 吸入 NO 因能选择性地扩张肺血管和改善通气血流比而常应用于ARDS患者以纠正低氧血症。 问题背景 共检索出仅纳入成人患者的 5 项 RCT 研究。 通过数据整合，我们发现，吸入NO治疗虽然能显著改善患者氧合，但未能改善患者住院病死率，而且能显著增加肾功能损伤的风险。 证据概要 吸入 NO 治疗未能改善ARDS 患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险，医疗费用较高，因此，吸入 NO 治疗不能常规用于ARDS 患者。 但在临床实践中，吸入 NO 能显著改善患者氧合，对于临床应用吸入 NO 经验丰富的单位可将其作为重症 ARDS 患者难治性低氧血症的补救措施。 临床实施 推荐意见： 我们建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗（弱推荐，中级证据质量）。 由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 VALI的发生机制研究，是开展肺保护性通气的关键； ARDS患者病因很复杂，肺部病变个体间差异巨大，个体化设置参数以达到最佳肺保护是亟待解决的关键问题之一； ECLA技术是目前新型的、发展迅速的呼吸支持技术，如何进一步提高该技术的安全性和有效性以及如何开发更简便、安全而有效的ECLA技术亦是未来研究的重点内容； 不同的通气策略有不同的优势，进一步明确其各自的适应人群是我们未来需考虑的重要问题之一； 不同通气策略间的联合是否会产生叠加效应，亦是我们探索的方向。 未来的研究方向 谢 谢 ！ 一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤。 * 机械通气的局部和全身的效果 - 采用高潮气量（容积伤）和高气道压（气压创伤）和周期性的崩溃和肺泡地区（atelectrauma）的重启可能导致通风引起的肺损伤的发展。