大面积烧伤的抢救与治疗.ppt

中心静脉压 血气分析 血清钠 肺动脉楔状压。 在能够维持有效循环量的前提下，总入液量越少越好。这样既可以避免因输液过多造成肺水肿，创面渗出过多，迟迟不干易发生感染，组织水肿严重，回收期延长，回收期毒血症较重等害处，又能防止因输液过少，休克期不平稳，导致早期暴发型败血症发生，或因肾血流量不足出现急性肾功衰竭。 大面积烧伤的治疗，创面处理往往是最终能否成功的关键。 无菌隔离、翻身床、热吹风及创面外用药（SSC）等方法 最关键的是Ⅲ°创面的分期切痂，大张异体皮及微粒自体皮移植。 手术适应症及手术时机的选择要正确。 切痂部位与每次切痂面积要适宜。 要注意术前全身情况的调正，使病人全身处于一个平稳的状态。 备血充分，保护性应用广谱抗生素。 异体皮的质量一定要可靠，保证异体皮成活。 术中麻醉平稳，止血彻底，输血及时，争取在1.5小时内做完手术。 术后严密监护，并调整因手术创伤所造成的生理紊乱。 术后换药时，如异体皮过早排斥，有肉芽创面暴露，及时用新异体皮敷盖或补充移植自体邮票式皮片。 Ⅱ°烧伤，尽量争取暴露使其痂下愈合。 Ⅲ°创面、尽量使其暴露干燥，待切痂手术异体皮已成活后再分期脱痂行邮票式植皮，以避免在短期内大量肉芽创面集中出现，而造成对病人的威胁。 败血症 细菌侵入血流在血内繁殖，引起全身中毒，血培养阳性。原发病灶除感染之创面 ，还可能是经呼吸道粘膜、泌尿系粘膜，消化道粘膜（肠源性感染）或静脉切开之管道。 创面脓毒症 具有全身性感染的症状而细菌并未入血，血培养阴性，创面感染的细菌侵入邻近之末烧伤的正常组织中，痂下细菌定量105/克。原发病灶为感染之创面 。 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 肠道杆菌 霉菌感染 早期侵袭性感染 指早期暴发型败血症和回收期败血症。 早期指在伤后10天之内，约占侵袭性感染总数的60%以上。值得注意的是早期暴发型败血症多半发生在休克渡过不平稳的病人，所以大面积烧伤应尽力当地抗休克治疗。避免长途转送以致休克期不平稳而导致早期暴发型败血症的发生。 是指伤后3—4周，大量焦痂分离，坏死组织溶解，创面感染加重而引起侵袭性感染。 采取早期分批切痂植皮是预防此期败血症最有效的方法， 未行切痂的创面，在行自然脱痂时，每次脱痂创面控制在10%以内，待这部分创面植皮成活后，再使另外一部分Ⅲ°创面脱痂，以避免焦痂大面积集中溶解发生侵袭性感染。 是指病人创面长期不愈，支持疗法不够得力，长期消耗，超高代谢，负氮平衡，以致肌体免疫功能低下，而发生侵袭性感染。 大面积烧伤病人在伤后45天之内未修复的创面，不宜超过10%，创面修复越早就越安全。 体温 突然升高或下降。 呼吸 呼吸变化在诊断侵袭性感染上非常有意义。最初出现过度换气，呼吸浅快，进而出现呼气延长，晚期出现点头，张口，抬肩呼吸，最后呼吸衰竭。 心率 增快。特别是体温下降而心率增快时，表明病情更重危。 寒战 明显的寒战往往是细菌入血的象征。此时要与输液反应相鉴别。 精神状态 大多数病人开始表现兴奋多语、烦躁、谵语、摸空、以后转向抑制、表情淡漠、意识恍惚、定向力障碍，昏睡，甚至昏迷。 创面 水肿，液化潮湿，出血，甚至有坏死斑（可出现在创面上，也可出现在正常皮肤上）。 消化系统症状 食欲减退，或一过性贪食，腹胀，腹泻。 肌振颤 肌肉振颤及肢体抖动。 舌象 舌质红绛，无津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。 实验室检查 WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒颗粒。特别是WBC总数低于5.0x109/L时对诊断阴性杆菌侵袭性感染有较重要意义。 少数病例可出现高钠、低钾。绿珠蛋白尿是绿脓杆菌败血症的特有表现。痂下细菌定量是确定创面脓毒症的依据之一。 大面积烧伤所需热卡可按下列公式计算 成人：25 x Kg体重+40 x 烧伤面积%=Kcal/24h 儿童：65 x Kg体重+25 x 烧伤面积%=Kcal/24h 热量中蛋白质占15%，脂肪占35%，碳水化合物占50%。此外还要补充维生素和微量元素。营养补充尽量以口服为主，静脉为辅。要多次输血、白蛋白、氨基酸、纠正贫血及低蛋白症。还要注意调解水电解质，酸碱平衡。特别要注意预防低钾。 多价绿脓杆菌菌苗，高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或高效价绿脓杆菌免疫血浆的应用有良好效果。 如果能准确的找到引起侵袭性感染的创面所在，将含有惊人数量的细菌创面全部切除，使细菌减少到机体能够耐受的水平，则可出现明显的手术效果，手术最好在局部麻醉下进行，手术时间要短。要保证移植之异体皮片完全成活。 在防治创面脓毒症方面也有一定价值。局部抗菌药物应具有一定的穿透焦痂能力。它的抗菌谱应包括烧伤创面常见的感染菌种，不宜产生耐药菌株，无局部和全身副作。目前常用的外用药为10%磺胺米隆冷霜，1%磺胺密啶银冷霜，和0.1%庆大霉素冷霜。 正确掌握适应症 ①一般