2017年医疗质量治理和持续改良方案.docxVIP

2017年医疗质量治理和持续改良方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗平安，依照《国家中医药治理三级中西医结合医院评审细那么》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细那么》及《西安市卫计委2016年医疗质量平安综合检查细那么》的要求，特制定我院2017年医疗质量治理和持续改良方案 。 一、健全完善医院质量治理体系 （一）医疗质量与平安治理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与平安治理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量操纵科 科 长：略 干 事：略 工作职责： 1. 同意主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗标准。 2.制定医疗质量治理和持续改良方案，确信考核指标、考查方法、每一个月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和职位治理方法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺点者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、中意度调查等进行通报； 1 1 5.制定临床途径实施方案并付诸实施，不断扩大途径病种，增强科室途径治理资料的整理与保留、途径缺点缘故的查找与改良。 6.依照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实， 全力以赴通过三甲复审。 7.增强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非打算重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的标准性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的同意、记录、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与平安、病案质量、途径质量治理委员会例会及与医技科室沟通会，成立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改良； 9.制作临床科室9大记录本模板，标准记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量操纵小组 科室质量操纵小组是医疗质量治理体系的重要组成部份，科主任是 科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 一、主任是科室医疗质量治理的的第一责任人。科室医疗质量操纵 小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 二、科室成立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交交班本》、疑难/死亡病例讨论本》、《临床途径病例记录本》、 《危重病例抢救记录与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术 2 2 前病例讨论记录本》、《危急值记录本》。 3、对核心制度及十项平安目标执行情形按期进行检查，发觉问题及时查找缘故并踊跃改良。 4、开展新技术新业务扩大途径病种；临床途径实施小组每一个月常规统计病种评判相关指标的数据，依照质量改良建议制订改良方法并付诸实施。 五、在国家中医药治理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及进展计划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师把握并灵活运，每一年进行优化和完善和应用。严格依照《诊疗常规》、《技术操作标准》进行诊疗活动。 六、依照“住院病历质量评判用表”及2020年国家中管局、卫生部 《中医病历书写大体标准》、及《国家中医药治理三级中西医结合医院评审细那么》的要求，认真检查每一份出院病历。病历出科前由科主任在“病历质量评判用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。 （四）明确职责 1．门诊医师 ⑴．严格执行首诊医师负责制。 ⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ⑶．门诊病历书写完整、标准、准确，有西中医诊断。 ⑷．合理检查，申请单书写标准。 ⑸．具体用药在病历中记载。 ⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ⑺．处方书写合格。 ⑻．住院证项目填填全,诊断依照ICD-10标准书写；须有中西医双重诊断。 3 3 2．病房住院医师 ⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处置。急、危、重病人应即刻处置并向上级医师报告。 ⑵.按规按时刻完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；第一次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。 ⑶.严格依照卫生部 国家中医药治理局印发《中医病历书写大体标准》及《病历书写大体标准》及《三级中西医结合医院评审标准实施细那么》要求，完整、标准、按时书写住院病历。 ⑷.24小时内