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急腹症的鉴别诊断与临床思维精要 腹症的鉴别诊断与临床思维一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、 病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、 漏诊、错误治疗。如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性 临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十 分重要的临床课题。二、急腹症的概念及分类急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和 表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性 全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂 的特点。1 按学科分类 （四类） 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2 按 病变 性 质 分类 （ 六 类 ） 炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）三 腹痛的分类与临床特点腹痛是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激 后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。1 按神经支配、 传导途径不同分类躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛） 腹部脊神经受刺 激内脏性腹痛内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）内脏发生病变时常在体 表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹 痛。 这一感觉过敏或疼 痛区称为海德氏带 （ HeadsZones） 。躯体性腹痛的特点痛阈较低、痛觉敏感疼痛常伴有腹膜刺激症定位明确植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射, 体格 检查特点为压痛或深压痛。2 按 引 起 的 病 变部 位 不 同 分 为 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3 按疼 痛 的 性 质和 主 观感觉不 同 分为 阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛忽然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求“稳、 准、 快”贯穿整个诊断过程“三定” （定位、 定性、 定因诊断）诊断方法及要点1 收集病史是打开诊断门户的钥匙要求对病人热情， 取得病人信任 和配合既要针对性系统化，又要留意提问方式，以防暗示或诱 导艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点 突出。内容一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻主诉和现病史；既往史；个人史婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。2 体格检查 是 诊断 、 思 维 的 客观依 据 腹部检查基本要求a. 标准腹部检查体位 仰 卧 ， 屈髋屈 膝4060 , 双膝 稍 拢 ， 双 手 自 然放 于 躯 干两 侧 b. 充分暴露 ， 上至乳头线 ， 下到大腿中上段, 两侧至腋后线c. 检 查 顺 序 “视 、 触 、 叩 、 听 ”笔者认为最好加上 “肛、 殖、 量、 穿”。（1） 视诊 （内容）腹部呼吸运动腹壁、皮肤手术疤痕、静脉曲张腹部外形腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型腹股沟、外生殖器、会阴（ 3） 叩诊 （ 内 容） 腹胀性质气、液、实性腹水少量移动性浊音（1000ml左右） 大量蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块（ 4） 听诊 （ 内 容 ） 肠鸣音原则 四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准不少于1分钟5肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以 独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛肛门指检、肛镜检查殖生殖及阴道检查量量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗适应症、禁慎症、部位、方法、结果 判定。阳性指标穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液灌洗液镜下红细胞达0.1X1012/L 105/mm3,或白细胞大于0.5 X 109/L500个/mm3淀粉酶超过100索氏单位A100N/L灌洗液中发生细菌者。3.辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依靠太多的辅助检查，而应立足于病史和 体格检查。适量的有选择性的可由急诊报告的辅助检查是诊断的重 要依据。*普通的X线检查的价值不容忽视* B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌 握* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）1 炎症性急腹症（1） 急 性 阑尾炎病史a. 突发上腹或脐四周疼 痛， 既而转移至右下腹 ， 即 “转移性右 下腹痛”， 占7080 ；b. 胃肠道症状 可有恶心、 呕吐、 腹泻 ，c. 全 身 症 状 发 热 、