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主要研究者声明 方家名称： 伦理审查编号： （此项有伦理委员会填写） 第一部分：项目资金 1.1 资金来源 □无 □药厂，资金数目： □研究科室，资金数目： 口其他，资助单位名称以及资金数目： 第二部分：利益冲突 2.1 您及您的家庭成员、或者您们作为法人的公司与申办公司（药厂）是否有财务往来？ 口台 □是，请说明： 2.2 您是否为申办公司（药厂）的管理人员或学术指导人员？ 口台 □是，请说明： 2.3 您是否为该试验药物或器械在科学、财务、法律方面的顾问或者发言人？ 口台 □是，请说明： 2.4 您是否与申办公司（药厂）有任何合同，例如购买产品、供应原料、租赁等？ 口台 □是，请说明： 2.5 您是否指定您的学生或其他下属人员获得申办公司（药厂）的赞助？ 口台 □是，请说明： 2.6 您在上一年度参加申办公司（药厂）组织的活动的次数？ 口参加国际会议： 次 口参加国内会议： 次 口到申办公司（药厂）参观及授课： 次  第三部分：关于项目的跟踪审查 若本项目获得伦理委员会的“同意”批件，您是否能遵守伦理委员会关于跟踪审查的以 下规定？ 3.1 本项临床试验在伦理委员会同意进行之日起 1年内实施。逾期未实施的，本审查批件 自行废止； 口同意 □不同意，请说明： 3.2 按照伦理委员会批件的要求， 将在定期跟踪审查到期前 1个月递交《定期跟踪申请表》； 口同意 □不同意，请说明： 3.3 研究过程中，对研究方案和知情同意书等相关文件所作的任何修改，将提交《修正案 申请表》以及《送审文件清单》中规定相关资料，并得到伦理委员会审查同意该修正 后实施； 口同意 □不同意，请说明： 3.4 发生严重不良事件或影响研究风险受益比的非预期不良事件在向 CFDAk报的同时，使 用CFDA勺《严重不良事件报告表》或伦理委员会公布的《严重不良事件 /非预期不良 事件报告表》或其他有相关内容的报告表向伦理委员会作书面通报，外文的报告将附 后中文摘要； 口同意 □不同意，请说明： 3.5 不依从或违反方案时，及时提交《不依从或违反方案报告表》 ； 口同意 □不同意，请说明： 3.6 提前终止研究时，及时提交《研究方案提前终止报告表》 ； 口同意 □不同意，请说明： 3.7 研究完成后，提交《研究结题报告表》和临床试验总结报告； 口同意 □不同意，请说明： 3.8 将及时书面报告其他伦理委员会的重要决定。 口同意 □不同意，请说明： 主要研究者签名:日期: