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s护理侵入性操作护患沟通表 科室: 床号: 姓名: 住院号: 尊敬的患者/家属:您好！ 一、疾病介绍、治疗建议及潜在风险 根据患者的病情需要进行各类穿刺和注射、留置胃管、留置尿管、PICC置管、安置肛管、吸痰、灌肠、其他 等操作。这是一种常用的、有助于诊断/治疗/保护的手段，但由于其有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括本页及下述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免上述并发症或不良后果的发生，但不能保证该操作方法的绝对效果和安全，出现严重并发症者可能导致死亡。 二、操作并发症 各类穿刺和注射：1.疼痛 2.出血3.血肿形成 4.感染5.神经损伤6.血栓形成7.静脉炎8.穿刺不成功。输注血管高危药品(血管活性药物、高渗性药物、阳离子药物、强酸强碱类药物及其他刺激性药物等：药物渗出或针头脱出血管外引起皮肤、组织肿胀，严重时发生肢端缺血坏死。 安置胃管：1.恶心、呕吐、呛咳2.误吸3.窒息4.感染5.咽喉部疼痛6.食道糜烂出血7.鼻腔粘膜出血8.鼻中隔脓肿9.安置不成功 安置尿管：1.尿路感染 2.尿道口漏尿3.尿道损伤出现血尿4.尿道狭窄5.膀胱痉挛或挛缩6.疼痛、不适7.安置不成功 PICC置管：1.麻醉意外2.血栓形成3.栓塞4.静脉炎5.感染及败血症6.动脉损伤7.气胸8.液胸9.心律失常10.出血和脓肿11.神经和淋巴管损伤12.气栓13.置管失败14.导管堵塞15.导管脱落16.导管破损等 安置肛管：1.疼痛、不适2.肠粘膜损伤出血3.肠穿孔4.肛门括约肌松弛，大便失禁 吸痰：1.缺氧2.气管粘膜出血3.心率紊乱4.呛咳5.心跳骤停 灌肠：1.疼痛、不适2.肠粘膜损伤出血3.肠穿孔4.肛门括约肌松弛，大便失禁 三、患者知情选择 我已阅读上述相关内容及我的医生/护士已经告知我将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该操作的相关问题。 我授权在操作中医护人员可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我理解我的操作需要多位医生/护士共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的承诺。 现在我做以下声明： 我已知晓侵入性操作存在的风险，我 （填“同意”或“不同意”）接受侵入性操作并愿意承担其风险。 患者签名： 签名日期： 如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属签名。 患者/授权委托人签字： 与患者关系： 电话： 签字日期： 四、医生/护士陈述 我已经告知患者将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该操作的相关问题。 医生/护士签名： 签名日期：