心力衰竭质量管理内部审核.docxVIP

心力衰竭质量管理内部审核（自评）用表 病案号： 入院日期： 出院日期： 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 急诊记录 住院24小时之内 住院1～2周 出院前1周 出院日 1 实施左心室功能评价 评价时机 胸片 肺水肿：有□ 无□ CDFI LVEF值 ≥40%□ ≤40%□ NAHA心功能分级（CHF□） Ⅰ级□ Ⅱ级□ Ⅲ级□ Ⅳ级□ 未查□ 6分钟步行试验（CHF□） 重度□ 中重□ 轻度□ 未查□ 2 利尿药+钾剂 禁忌□ 3 血管紧张素转化酶（AEC）抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 有 禁忌□ 4 β受体阻滞药（有适应症，若无禁忌症者）CHF□ AHF□ 禁忌□ 5 醛固酮拮抗药（重度心力衰竭□） 禁忌□ 6 住院期间维持使用（有适应症，若无禁忌症者）有明示 利尿药钾剂 AECI/ ARBs β-阻滞药 醛固酮拮抗药 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 7 出院时继续使用（有适应症，若无禁忌症者）有明示 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 8 非药物治疗要有严格适应症 CRT临床应用适应症 ICD临床应用适应症 9 健康教育 9.1建议治疗基础心脏病有明示 9.2控制危险因素 9.3限盐、适量饮食、控制液体入量 9.4戒酒、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染 10 住院总费用￥ （元） 其中药费￥ （元） CRT或ICD费用￥ （元） 出院去向 转入外院□ 回家休养□ 自动出院□ 死亡□，原因：心脏□ 呼吸□ 神经□ 感染□ 出血□ 其他□ 其他说明： 填表者/日期 复审者/日期 自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。