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围术期预防感染质量管理内部审核（自评）用表 病案号： 入院日期： 出院日期： 手术日期： 编码 质量指标 评价要素 适用手术选择 单侧甲状腺叶切除术 ICD-9-CM-3：06.2 膝半月板切除术 ICD-9-CM-3：80.6 经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3 剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2 腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0,53.1 阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0 腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04 动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1 足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18 其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24 椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50 1 预防抗菌药选择 □选择：一、二代头孢 □选择：喹诺酮类（入左氧氟沙星、莫西沙星等） □选择：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） □选择：其他（需注明抗菌药名称） 2 手术前0.5～1小时开始使用 时 分 时 分 时 分 3 手术时间≥3小时追加1次 □ □手术时间≤3小时 术中出血量≥1500ml追加1次 □ □出血量≤1500ml 4 术后24小时内结束使用□ 术后72小时内结束使用□ 术后5天内结束使用□ 术后48小时内结束使用□ 术后96小时内结束使用□ 术后5天后结束使用□ 5 手术野皮肤准备 □1.传统的剃刀手工刮毛 □2.电动剃刀刮毛 □3.仅做皮肤清洁 □4.脱毛剂 □5.清洁+刮毛 □6.不做手术野皮肤准备 □7.其他方式 6 切口愈合 Ⅰ甲□ Ⅰ乙□ Ⅱ甲□ Ⅱ乙□ 7 出院去向 住院21天内出院□ 住院21天之后出院□ 转入外院□ 回家休养□ 自动出院□ 死亡□ 死亡原因： 心脏□ 呼吸□ 神经□ 感染□ 出血□ 其他□ 8 住院总费用￥ （元） 其中药费￥ （元） 其他说明： 填表者/日期 复审者/日期 自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。