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外科临床医嘱及医疗文件书写规范 第一页，共30页 一、常用处方格式及外科医嘱常规 A、门诊处方格式 B、临时医嘱书写规范 1、入院临时医嘱常规 2、手术医嘱常规 C、长期医嘱书写规范 1、入院长期医嘱常规 2、术后长期医嘱常规 第二页，共30页 A、门诊处方书写格式： R 剂型 药物全名 药物规格 总量 使用方式 使用剂量 第三页，共30页 R Tab Digoxin 0.25mg X 7片 Sig: 0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片 Sig: 0.15 bid Sol Mixt Brown 100ml X 2瓶 Sig: 10ml qid 头孢拉啶胶囊 250mg X 18片 Sig: 500mg 3 X III 第四页，共30页 R Inj 10% G. S 100ml X 3 Inj Penicillin—Na 320万u 1X3 AST( ) Inj vit k1 10mg X 1Amp Sig: 10mg iv 第五页，共30页 B、临时医嘱书写规范 临时医嘱是为短期治疗或临时的医疗处置所设计的医嘱，其应用范围是： 仅在三天内使用的药物：如使用磷酸可待因做1--3天的止咳治疗。 仅使用一次的药物或处置：如入院时的抽血化验；B超；ECG；胸片；CT；使用格拉司琼做止呕治疗；腹穿；胸穿；清创缝合术等。 第六页，共30页 1、常用入院临时医嘱示范 血 I II BG 尿常规 大便常规 凝血三项 免疫三项 电肾10项 肝功能10项 第七页，共30页 乙肝6项 *肿瘤5项 *肝炎常规 ECG B超：肝胆胰脾双肾*子宫附件 胸腹联透*胸部正侧位片 *CT 胃镜 食道吞钡 纤支镜 第八页，共30页 2、手术医嘱 1、明上午8AM送手术室在XX麻醉下行XX手术 2、今晚10PM后禁食（术晨禁食） 3、备皮、更衣 4、配X型全血 XX ml 配X型血浆 XX ml 5、Inj Procaine AST ( ) Inj Penicillin—Na ( ) 第九页，共30页 6、术前停留胃管、尿管 7、今晚8PM肥皂水灌肠 （术前晚8PM肥皂水灌肠） *今晚明晨清洁灌肠 *石蜡油 30ml po 8PM 8、Inj luminal 0.1 im Inj Atropin 0.5mg 术前30分 *Inj Scopolamini 0.3mg 9、带物品上手术室： 第十页，共30页 水封瓶一套 纤维蛋白元 0.5 一次性胸带一条 一次性负压瓶一个 第十一页，共30页 C、外科常用长期医嘱规范 使用3天以上的药物或治疗措施及观察指标原则上要开长期医嘱。 书写长期医嘱的两原则： 第十二页，共30页 按治疗方式原则 1、先开静脉输液医嘱 2、再开静脉注射医嘱 3、最后开口服药医嘱 第十三页，共30页 按治疗药物种类原则 1、先开抗菌素 2、次开主要治疗药物 3、再开辅助治疗药物 4、最后开一般治疗药物 第十四页，共30页 1、外科常见入院长期医嘱示范 按外科常规护理 II 级护理 普食（糖尿病饮食） * 测BP、P bid Inj 10% G.S 100 ml Inj Penicillin—Na 320万U iv drop bi