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* 颅内血肿根据发生 部位不同分为硬脑膜外 血肿、硬脑膜下血肿 和脑内血肿。 第六十二页，共115页 * 1. 硬脑膜外血肿 血肿位于颅骨与硬脑膜之间，常因外伤时颅骨与硬脑膜分离，并有血管损伤所致。故常发生于颅盖部。 ① 出血来源：出血来源以脑膜中A最常见，其次是静脉窦、颅骨板障静脉损伤出血。部位多发生在伴有颅骨骨折的直接损伤部位。 第六十三页，共115页 * ② 表现： 意识障碍 典型的意识障碍变化是具有中间清醒或好转期的再昏迷。 ※昏迷——中间清醒或好转— 昏迷； 昏迷——持续加深——脑疝形成； 清醒——昏迷。 第六十四页，共115页 * 脑受压症状和神经系统损害体征： 血肿压迫使脑受压后，一方面引起颅内压增高，另一方面方产生相应的神经系统损害体征。 脑受压症状：除意识障碍外、剧烈头痛、呕吐。但多因意识障碍而掩盖。在有中间清醒期者及无原发昏迷者明显，浅昏迷者因剧烈头痛而烦躁不安。 第六十五页，共115页 * 神经系统损害体征：常见的是偏瘫。伤后逐渐出现的偏瘫才是颅内血肿引起的。有两种情形：血肿压迫运动区皮质——单瘫逐渐发展成偏瘫。脑疝时压迫大脑足——上下肢同时发生瘫痪。 生命体征变化：因脑受压颅内压增高而引起两慢一高的生命体征改变—柯兴反应。 第六十六页，共115页 * 脑疝症状： 当脑疝发生时，出现血肿侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失；对侧肢体瘫痪、腱反射亢进；病理征阳性及前述生命体征变化等一侧化体征。脑疝晚期脑干功能衰竭时，则血压下降、脉搏、呼吸加快，以致最后呼吸、心跳先后停止。 第六十七页，共115页 * ③ 诊断： 根据头部外伤史后出现典型意识障碍变化，继发脑受压和神经系统损害体征，或脑受压症状时，就应想到颅内血肿的可能。当颅骨骨折线通过脑膜中动脉或静脉窦时即应警惕硬脑膜外血肿的可能性非常大。 第六十八页，共115页 * CT检查可确诊并明确部位。脑血管造影检查急诊通常不作。 没有CT检查时血肿定位：受伤部位及骨折处，瞳孔散大侧、肢体瘫痪对侧是血肿所在部位。 第六十九页，共115页 * ④ 治疗： 一经诊断明确，及早迅速手术治疗，清除血肿、解除血肿压迫和脑疝的发生，是治疗抢救病人唯一有效的方法。手术前已发生脑疝时，应快速使用20％甘露醇脱水，使脑疝症状缓解，为手术争取时间。术后继续按脑挫裂伤处理。 第七十页，共115页 * 2. 硬脑膜下血肿 血肿发生于硬脑膜与蛛网膜之间者。分为急性、亚急性、慢性三种。 ① 急性硬脑膜下血肿 血肿症状在伤后3天内出现。多伴有不同程度的脑挫裂伤，损伤脑皮层V、A或桥V所引起的出血。伴有脑挫裂伤轻者、称单纯型；有脑挫裂伤重者称复合型。 第七十一页，共115页 * 表现特点： 复合型多见。因脑挫裂伤重，伤后多呈持续昏迷，少有中间清醒期，直至颅内压↑、脑疝出现。 单纯型少见。因原发脑损伤轻，可有中间清醒或好转期，意识障碍变化同典型的硬脑膜外血肿。 第七十二页，共115页 * 诊断： 根据头部外伤后症状进行性恶化、意识障碍持续进行性加深或有中间清醒好转，很快出现脑受压症状或颅内高压症状体征，就应高度怀疑颅内血肿。但仅凭此难以肯定就是硬脑膜下血肿，而作CT可及时帮助明确诊断。无CT检查时，多行钻颅探查明确。 第七十三页，共115页 * 治疗： 同硬脑膜外血肿，迅速手术、并清除坏死液化的脑组织。严重者、去大骨瓣减压。 第七十四页，共115页 * ② 亚急性硬脑膜下血肿 血肿发生在伤后3天－3周。这种类型原发脑损伤轻，出血多因脑挫裂伤致小V破裂所致。血肿形成缓慢。 第七十五页，共115页 * 表现： 原发昏迷轻，多有意识中间清醒或好转期，随血肿缓慢增大意识障碍渐进性加重，颅内压增高。表现与硬脑膜外血肿相似。严密观察多能在脑疝出现之前发现。 第七十六页，共115页 * 诊断： 颅脑损伤后，病情恢复慢或根本不恢复、甚至逐渐加重恶化，伤后数日或十多日仍有剧烈头痛呕吐、出现新的神经系统损害体征，即应怀疑颅内血肿，作CT检查可明确诊断。 治疗：同急性硬脑膜下血肿。 第七十七页，共115页 * ③ 慢性硬脑膜下血肿 血肿症状3周以上出现，与上两种硬脑膜下血肿发生机理不同。头部外伤很轻，引起出血的原因是由于引流静脉窦的桥静脉被撕破，出血极缓慢而且量少。较长的时间才形成血肿，血肿在2—3周后周围纤维组织增生形成囊壁。血肿液化，红细胞分解破坏，形成高