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ALI和ARDS诊断和治疗指南;ALI/ARDS诊疗和诊疗指南 ;概念 ;流行病学 ;病死率 ;病因 ;病理生理与发病机制 ;临床特征 ;诊疗标准 ;诊疗;原发病 诊疗 ;呼吸支持诊疗中 氧疗 ;呼吸支持诊疗中 NIV;推荐意见3: 估计病情能够短期缓解 早期ARDS病人可考虑应用NIV（推荐等级: C级） 现在无足够 资料显示NIV能够做为ARDS 常规诊疗方法。当病人神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,能够尝试诊疗。对于全身性感染引发 ARDS,假如估计病人 病情能够在48~72内缓解,能够考虑应用。 ;推荐意见4: 合并??疫功效低下 ALI/ARDS病人早期可首先试用无创机械通气（推荐等级: C级） 应用NIV可使部分合并免疫抑制 ALI/ARDS病人避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎（VAP） 发生,并可能改善预后。 ;推荐意见5: 应用无创机械通气诊疗ALI/ARDS应严密监测病人 生命体征及诊疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍 患者不宜应用无创机械通气（推荐等级: C级） ;神志不清; 血流动力学不稳定; 气道分泌物显著增加而且气道自洁能力不足; 脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩; 上消化道出血、猛烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术; 危及生命 低氧血症。;应严密监测ALI/ARDS病人 生命体征及诊疗反应。如诊疗1~2h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV。若无改善或恶化,提醒诊疗失败,应立刻改为有创通气。;有创机械通气;推荐意见7: 对病人实施机械通气时应采取肺保护性通气策略, 气道平台压不应超出30~35cmH2O（推荐等级: B级） 平台压力plateau pressue, Ppl: 吸气末屏气0.5秒时 气道压力, 与肺泡峰值压力较为靠近。压力控制通气时, 如吸气最终0.5秒 气流流速为零, 则预设压力即为平台压力。 ;推荐意见7 相关说明;推荐意见7 相关说明;推荐意见8: 可采取肺复张手法促进病人塌陷肺泡复张, 改善氧合（推荐等级: E级） 控制性肺膨胀: 恒压通气方法,推荐吸气压为30~45mmHg, 连续时间30~40S。 ;推荐意见9: 应使用能预防肺泡塌陷 最低PEEP, 有条件情况下, 应依据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定（推荐等级: C级） 《 严重感染和感染性休克诊疗指南》 : 采取预防呼气末肺泡塌陷 最低PEEP(推荐等级: E级);推荐意见10: 病人机械通气时应尽可能保留自主呼吸（推荐等级: C级） 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依靠区 通气,改善通气血流百分比失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸 病人机械通气时间和住院时间均显著降低。所以,在循环功效稳定、人机协调性很好 情况下,病人机械通气时有必需保留自主呼吸。 ;推荐意见11: 若无禁忌证, 机械通气 病人应采取30~45°半卧位（推荐等级: B级） 《 严重感染和感染性休克诊疗指南》: 机械通气 病人应采取45°半卧位（推荐等级: C级） 证据等级、推荐等级↑;机械通气平卧位易发生VAP, 使病情恶化。 原因:气管插管或切开造成声门关闭功效丧失, 胃内容物返流误吸,造成VAP。 研究:30° 平卧位是院内取得性肺炎 独立危险原因。半卧位可显著降低VAP 发生。 适应症:除非有脊髓损伤等体位改变 禁忌证,机械通气病人均应保持半卧位,预防VAP 发生。 ;推荐意见12: 常规机械通气诊疗无效 重度病人, 若无禁忌证, 可考虑采取俯卧位通气（推荐等级: D级） PaO2/FiO2≤88mmHg; SAPSⅡ49分 《 严重感染和感染性休克诊疗指南》: 推荐等级E级;推荐意见13: 对机械通气 病人, 应制订镇静方案（镇静目标和评定）（推荐等级: B级） 对机械通气 病人应用镇静剂时应先制订镇静方案,并实施每日唤醒。 以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。;Ramsay评分;推荐意见14: 对机械通气 病人, 不推荐常规使用肌松剂（推荐等级: E级） 危重病人应用肌松药后,可能延长机械通气时间、造成肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气 病人应尽可能避免使用肌松药品。 ;药品诊疗 ;高通透性肺水肿是ALI/ARDS 病理生理特征,肺水肿 程度与ALI/ARDS 预后呈正相关,所以,经过主动 液体管理,改善ALI/ARDS病人 肺水肿含相关键 临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率 降低显著相关,且对于创伤造成