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合肥工业大学易制毒化学品购置申请表
学院名称： 日期： 年 月 日
实验室（或科研室）名称：
序号
药品名称
规格
数量
单位
用途（教学或科研）
放置地点
申请购置理由：
使用单位负责人
（经费负责人）
签名
电话
经办人
签名
电话
学院领导意见：
（签字盖院章） 年 月 日
实验室安全管理中心意见：
（签字盖章） 年 月 日
注：本表填写完毕后，请送至屯溪路校区行政二号楼225室。
合肥工业大学易制毒化学品
购置单位及申购人承诺书
我单位（本人）保证严格执行《易制毒化学品管理条例》和《合肥工业大学合肥工业大学危险化学药品安全管理办法》等相关法规。并承诺如下：
申请购置的易制毒化学品，只用于合法使用，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人。
学院将加强管理，落实专人、专业库房、双人双锁，实验时双人领用。
使用人严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自觉接受监督检查。
保证不将废弃化学试剂及空容器乱丢、乱倒、乱放，不倒入水池用水冲洗。
实验完毕后的废弃化学试剂及残液，在容器上贴上标签，标明品名、残余量、危险性及责任人，并列出清单，集中存放在实验室安全可靠地方，专人保管，按学校要求统一处理。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应责任的处罚。
（购置单位盖章）
申请购置人（经费负责人）签名：
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年 月 日
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