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大病保险特殊药品备案单 大病保险特殊药品备案单 大病保险特殊药品备案单 重病保险特别药品存案单 姓 名 性 别 身份证号 疾病名称 用药停止时间 用药开始时间 序号 通用名 商品名 剂型 1 阿达木单抗 修美乐 注射剂 / 预填补 式注射笔 2 地拉罗司 恩瑞格 分别片 3 注射用依那西普 恩利 注射剂 4 多柔比星脂质体 里葆多 注射剂 5 英夫利西单抗 类克 注射剂 6 醋酸兰瑞肽 索马杜林 注射剂 7 特立帕肽 复泰奥 注射剂 8 乙磺酸尼达尼布 维加特 软胶襄 备 9 注射用紫杉醇（白蛋 Abraxane 注射剂 白联合型） 案 安立生坦 凡瑞克 片剂 药 10 品 磷酸芦可替尼 捷恪卫 片剂 11 12 克拉屈滨 艾博定 注射剂 13 盐酸达拉他韦 百立泽 片剂 14 阿舒瑞韦 速维普 软胶襄 15 索磷布韦 索华迪 片剂 16 注射用雷替曲塞 赛维健 注射剂 17 托珠单抗 雅美罗 注射剂 诊治原因：  年纪 证历本号 疾病诊疗时间 药物用法用量 规格 125mg *28 片 / 盒 25mg/瓶 20mg/10ml 100mg／支 40mg／支 20 μ g : 80 μ l ， 支 150mg*30 粒 / 盒 100mg*30 粒 / 盒 100mg*1瓶 / 盒 5mg*30 片/ 盒 10mg*30片 / 盒 5mg *60 片 / 盒 10ml: 克